我国艾滋病相关机会性感染和肿瘤的诊治现状和挑战（一）

艾滋病相关机会性感染

1.现状

艾滋病是威胁人类健康的重大公共卫生问题。目前艾滋病疫情依然严重，截至2018年底，全国报告存活HIV感染者/AIDS病人861042例，当年新报告HIV/AIDS病例148589例，当年新报告死亡38134例。尽管随着高效联合抗反转录病毒疗法（HAART）的广泛开展，艾滋病相关机会性感染的发病率得以大大降低，机会性感染和肿瘤仍是引起艾滋病患者死亡的主要原因。在发展中国家，仍有许多新确诊患者以机会性感染为首发症状，发现HIV感染时细胞免疫功能即处于低水平状态。降低艾滋病的发病率和病死率仍是我国艾滋病防控的核心目标，减少AIDS相关机会性感染的发生，早期发现和治疗AIDS相关机会性感染对于降低艾滋病的病死率具有重要意义。

艾滋病常见的机会性感染包括：结核和非结核分枝杆菌感染、深部真菌感染（如隐球菌脑膜炎、隐球菌肺炎、消化念珠菌感染等）、肺孢子菌肺炎、马尔尼菲蓝状菌病、活动性巨细胞病毒（CMV）感染等。对住院AIDS患者机会性感染的疾病谱分析表明，肺孢子菌肺炎（单一感染或同时合并细菌性肺炎）最为常见（42.1%），其次为结核分枝杆菌感染（31.4%）、CMV感染（20.9%）、隐球菌病（9.0%）和鸟分枝杆菌感染（5.2%）。患者中位CD4+T淋巴细胞计数为34个/μL，患者住院死亡率为4.2/100人年。有研究对191例AIDS死亡患者的临床特征和死因分析发现肺部感染（53.9%)和中枢神经系统疾病(19.9%)是导致艾滋病患者死亡的两大主要原因，其中79.6%的患者（152/191）就诊前尚未开始HAART，死亡患者的中位CD4+T淋巴细胞计数为21个/μL。

HIV阳性者感染结核的风险是HIV阴性人群的16-27倍。2017年，全球共有920000例HIV感染者罹患结核。我国是全球30个HIV/TB合并感染高负担国家之一。研究表明，中国大陆HIV感染者和AIDS患者中结核病的患病率分别为7.2%和22.8%。中国2017年新发结核病778390例，其中已知HIV阳性者有12000人，结核治疗覆盖率87%，治疗成功率93%，病死率4%。而我国HIV阳性者结核病治疗成功率只有51%，MDR/RR-TB治疗成功率仅41%。结核的诊断和治疗面临着严峻的挑战。另外，研究表明，我国住院HIV感染者隐球菌抗原血症患病率为7.1%，CMV视网膜炎的患病率为7.6%，在CD4计数低于50个/μL的AIDS患者中的患病率高达16.8%。

由此可见，机会性感染仍是威胁我国艾滋病患者健康以及影响患者寿命的重要问题。其发生的主要人群为细胞免疫功能严重缺陷的AIDS患者，尤其是尚未开始HAART且CD4细胞计数低于100个/μL者。

2.进展

艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治进展

结核分枝杆菌感染的传统病原学诊断技术为抗酸杆菌涂片和培养，但敏感度低，培养耗时长。近年来基于核酸扩增的分子诊断技术及其免疫学技术大大提高了结核分枝杆菌感染以及耐药的早期、快速和精准诊断水平，如PCR、Xpert MTB/RIF、环介导等温扩增检测（LAMP）、交叉引物恒温扩增技术（CPA）、分子线性探针检测、高分辨率熔解曲线技术（HRM）、基因芯片、结核感染T细胞斑点实验（T-SPOT）、脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）检测等。以上诊断方法的应用有利于结核的早期诊断和精准治疗。

近年来，艾滋病合并结核治疗领域的进展主要体现在以下几个方面：

（1）多种新型抗结核药物的研发和应用为抗结核治疗，特别是耐药结核病的治疗提供了更多的药物选择，如德拉马尼、贝达喹啉、氯法齐明、特立齐酮等。一些非经典抗结核药物用于结核病治疗的效果进一步被肯定，如利奈唑胺、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸等。

（2）优化抗结核治疗方案的研究：针对不同抗结核药物组合方案及抗结核治疗疗程开展了大量研究，为新的指南的出台奠定了循证学依据。2017年WHO对于药物敏感结核病的治疗，仍建议2利福平（R）+异烟肼（H）+乙胺丁醇（E）+吡嗪酰胺（Z）/4HR作为首选抗结核治疗方案，含有莫西沙星的4个月疗程方案不作首选，可首选复方制剂，建议采用每日服药方案而不建议间歇服药。根据2018年WHO指南，对于MDR-TB的治疗，除了传统的长程治疗方案（总疗程18-20个月），在满足一定条件下可选择标准短程化疗方案，即4-6个月阿米卡星（卷曲霉素）+莫西沙星（左氧氟沙星）+丙硫异烟胺+氯法齐明+吡嗪酰胺+高剂量异烟肼+乙胺丁醇/5个月莫西沙星（左氧氟沙星）+氯法齐明+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。总疗程9-12月，强化期4个月(若痰抗酸杆菌涂片不能阴转，可延长至6个月)，巩固期5个月。对于采用短程化疗方案的患者需要满足以下条件：既往使用短程方案中的二线抗结核药物不超过1个月，并排除对氟喹诺酮类药物和氨基糖苷类药物耐药。对于艾滋病合并药物敏感结核病，不建议延长疗程至8个月。基于我国多中心临床研究数据，2019年我国出台了《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》。根据此共识，对于吡嗪酰胺敏感的MDR-TB感染，可选择“基于吡嗪酰胺敏感的短程化疗方案”，即6阿米卡星(卷曲霉素)+左氧氟沙星（莫西沙星）+丙硫异烟胺+吡嗪酰胺+利奈唑胺（氯法齐明/环丝氨酸/克拉霉素）/6左氧氟沙星（莫西沙星）+丙硫异烟胺+吡嗪酰胺+利奈唑胺（氯法齐明/环丝氨酸/克拉霉素）。总疗程12个月，强化期和巩固期各6个月。

（3）HIV感染合并结核分枝杆菌感染患者启动HAART时机的探索：根据目前研究结果，指南建议所有合并结核病的HIV感染者均推荐接受ART。CD4＋T淋巴细胞计数