刘钢：儿童出现不明原因的急性发热怎么办？地区、年龄是如何影响病原差异的？丨解密流感（9）

从以下四方面和大家分享新冠疫情期间急性发热儿童管理与防控要点：发热定义与分类，无病灶急性发热诊疗，急性呼吸道感染管理，新冠防控。

一、发热定义与分类

发热是儿童最常见的症状之一。常用的定义是大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热；临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃。

一般来说，发热分为三大类：

1）发热伴有症状

2）无病灶急性发热（热程≤7d）

3）不明原因发热Fever of unknown origin（FUO），发热＞3周以上

在谈到不同类型发热病因的定义及病因时，需要关注免疫功能正常人群和免疫缺陷人群的的差异，我们在此谈及的是免疫功能正常的儿童人群。

临床上发热伴有各类症状、体征的情况非常多见， 如发热伴皮疹在儿童临床上很多见

在发热伴症状的疾病中，发热伴有呼吸道症状最常见，上呼吸道感染仍是儿童急性发热的最常见的原因。其中各种病毒感染，比如鼻病毒、流感病毒、EBV、CMV、RSV等引起呼吸道感染的病毒种类达二百余种之多；还有细菌感染，比如A族溶血链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。对于最常见的临床症候群，医生和家长都有共同的关注，大部分病毒感染是自限性疾病，一些病毒感染可以在家庭传播和社区传播，同样还可以进一步进展，如何早期识别和预防严重感染性疾病呢？

感染性疾病中肺炎、脓毒血症、脑膜炎等疾病是我国婴幼儿死亡的主要病因，这些疾病的早期表现都可以是发热伴有呼吸道症状。所以，针对这些常见的发热伴呼吸道症状的人群中，需要把严重感染性疾病的早期表现尽快识别出来。

感染性疾病占5岁下儿童死亡原因的51.8%

这是《柳叶刀》发表的一项研究，肺炎、腹泻、疟疾、脓毒症与脑膜炎是五岁以下儿童首要死亡原因。

严重感染性疾病早期初始治疗时间与死亡率相关

所有的感染性疾病要早期诊断、早期治疗，这与预后密切相关。

二、无病灶急性发热

在临床上，无病灶急性发热（≤7 d, T ＞38℃ or , T ＞39℃）相对来说比发热伴有呼吸道症状更具有挑战性。除了叫做无病灶急性发热，还有其他的名称，不同的国家还称之为不能鉴别的急性发热（AUFI），或者是不明原因急性发热，有所差异。

无病灶急性发热的原因是什么？

这是南亚和东南亚地区无病灶急性发热的病因的系统性评价，在80552例病例中，登革热是最常见的病因，其次是细螺旋体，还有伤寒、斑疹伤寒和非H1N1流感。

实际上在成人、儿童、不明年龄人群中，在南亚和东南亚的不同地区，在门诊和住院人群来说，感染病毒、细菌、原虫以及不明病原的急性发热的比例存在较大差异。

如果在门诊或者病房等不同区域，疾病分类也有所差异。在这项研究中，不明原因的急性发热比例相对较高，另外，有相当一部分病人的最终结局是死亡。

值得一提的是，在不同的研究中流感都是值得关注且较为常见的病因。

这是一项亚洲的研究，在儿童无病灶急性发热的病例中，最常见的病因是登革热，其次是金黄色葡萄球菌，还有非伤寒沙门氏菌、肺炎链球菌以及立克次体感染，这些感染是儿童无病灶急性发热的主要原因。

在不同的研究中，不同病原的排序也是不一样的。这项研究中，登革热排在靠前的位置。同样我们关注一下，采用的诊断方法在不同研究中差异也比较大。

上图所示，无病灶急性发热在热带地区、亚热带地区等不同地区，病原的分布差异非常大。

另外，在无病灶急性发热的报道中，混合不同病原体感染的情况是儿童病例中需要关注的一个问题。

婴幼儿发热管理

虽然儿童急性发热的常见病原在不同区域有所差异，但是管理路径相对来说应该在各个国家通用，针对不同年龄组的儿童要分层处理。

如果是新生儿的急性发热，首先要进行快速临床评估，针对发热要进行细菌感染证据的，尽快进行血培养、尿常规、尿培养、腰椎穿刺检查、粪便检查、胸片等。

对于3个月以下的婴幼儿来说，也要把急性发热中是否存在细菌感染放在首位，因为细菌感染的早期表现可以就只是发热，所以在临床上要尽早进行血培养。

对于3-36个月的儿童来说，在整个过程中要观察生命体征，去寻找病灶，还要进行相应的检查来排除严重的细菌感染。

0-5岁儿童急性发热相关疾病

对于5岁以下急性发热的儿童来说，我们最担心的是儿童患有可能造成死亡或残疾的发热性疾病，比如脓毒症、菌血症、细菌性脑膜炎、肺炎（各种病原体感染）、泌尿系统感染、胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、关节炎、中耳炎，疱疹病毒感染、病毒性脑炎等。

那么，如何及时发现严重的细菌感染性疾病呢？如：菌血症（包括隐匿的菌血症）、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、泌尿系统感染等。

针对小婴儿的处理

对于3个月以下的发热婴儿，要观察和记录体温、心率和呼吸频率；进行血常规、血培养和CRP检查，细菌感染证据的查找非常重要；尿常规也非常重要，用于除外泌尿道感染，因为泌尿道感染对于3个月以下的婴儿来说，表现可以就是发热；对于有呼吸道症状和体征者行X线胸片检查；腹泻行粪常规及培养；特别需要关注的是腰椎穿刺检查，适用于：新生儿或1-3个月婴儿一般情况不佳者，1-3个月婴儿WBC＜5×109/L或＞15×109/L，尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺；同时应结合血CRP及PCT综合判断。

无病灶急性发热

在0-5岁病因不明急性发热儿童中，严重细菌感染的发生部位以泌尿系统感染、肺炎、菌血症和脑膜炎最常见，泌尿系感染可能较其它比例更高。肺炎链球菌是5岁以下儿童侵袭性细菌感染的主要致病菌，而在0-2岁隐匿性菌血症中，肺炎链球菌同样占据首位，发现这个疾病的重要手段就是做血培养。B型流感嗜血杆菌、沙门菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、A组链球菌、B组链球菌若未及时治疗，可有10-20%发生严重细菌感染。

隐性菌血症易被忽视

这是关于隐性菌血症的报道。对于肺炎链球菌疫苗接种覆盖率不同的国家来说，比如在肺炎链球菌疫苗覆盖这个国家之前，肺炎链球菌是隐性菌血症主要的致病菌。在广泛接种肺炎链球菌疫苗之后，隐性菌血症的病原谱发生了变化，是疫苗没有覆盖的病原，所以针对病原的变化也可以看出隐性菌血症确实是需要我们关注的一个疾病类型。

肺炎链球菌是隐性菌血症常见致病原

目前对于儿科临床来说，在肺炎链球菌疫苗没有进行广泛覆盖的地区需要重视这种病原。

我们如何做到及时发现菌血症？

微生物血培养是临床诊断脓毒血症的重要手段，当怀疑患儿可能存在血流感染时均应及时进行血培养检查。针对不同年龄段的血培养建议：病因不明急性发热新生儿常规行血培养检查；1-3月龄病因不明急性发热婴儿必要时行血培养检查；3月龄至3岁病因不明急性发热儿童不建议常规行血培养检查。

除了常见的细菌感染，有没有无病灶急性发热患儿的病原是病毒？

从《儿科学》发表的一篇文章中我们可以看到，3岁以下不同年龄组的儿童采用了血液检测、呼吸道标本检测。

研究发现，无病灶急性发热的病原中排在第一位的是腺病毒，第二位是人疱疹病毒6型，以及其他呼吸道病原。

在这些结果中需要关注的是，在不同类型的标本中，来自血浆的标本的阳性率较高。也就是说针对儿科的小年龄组人群要注意病毒血症的阶段，比如腺病毒，有很多的证据表明，腺病毒在小年龄组的病毒血症可以是首发的疾病阶段，而且时间较长。对于这些孩子来讲，病毒感染的表现和细菌感染如何区分？这是临床上经常困扰的一个问题。

另外，如果没有确认病原，在这些发热儿童中应用抗菌药物的比例非常高。

三、急性呼吸道感染管理

临床上，除了无病灶急性发热，最常见的就是急性呼吸道感染。

这是《柳叶刀》的一项研究，有关2018年5岁以下儿童季节性流感相关呼吸道感染的全球负担的系统评价和模型研究。整体来讲，超过1亿的儿童患有流感，其中5岁以下儿童在严重呼吸道感染住院比例中最高。6个月以下婴幼儿是特别需要我们关注的人群。

对于急性呼吸道感染而言，在临床上怎么快速诊断？IDSA最新指南建议，尽早采用分子生物学检测。

这是2009年11月至2018年1月北京儿童医院住院儿童流感肺炎临床特点的分析，在各个年龄组中，5岁以下儿童是最主要的人群。

除了甲流之外，还有甲流合并不同病原体感染的情况。

相当一部分比例的儿童存不同的基础疾病。

流感肺炎特征

冬春季发病、5岁以下；发热咳嗽，多为39度以上高热；大部分可闻湿罗音；肺部影像双肺、下叶病变为主；甲流多见，易合并多种并发症；有基础疾病者病情重；CRP与病情有一定的相关性；大部分预后好。强调一点，抗病毒药物平均在病程6.9天使用，也就是说使用时间较晚。

这是2015-2016年在北京对不同人群的季节性流感监测，4岁以下儿童是季节性流感的高发人群。

重视儿童流感

儿童是流感的易感人群。门诊与住院流感病例中0-4岁年幼儿居首位，5-14岁为流感门诊就诊的高发人群。儿童流感重症病例多、排毒时间长。儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区。

重症流感高危人群

临床上如何识别儿童流感的特点？

这是预测儿童流感的体征和症状的一项前瞻性收集的临床数据的病例对照分析，高热是流感极为突出的特点，它可以作为首发症状，也可以是持续性症状，相比其他症状更为突出。

最终结果，高热是儿童流感提示性症状，因此在早期要重视高热。

重视流感病毒合并细菌感染

在儿科临床上，需要重视流感病毒合并细菌感染。在感染流感病毒后，什么时候容易合并细菌感染？目前为止，不同的研究数据显示，在刚患流感到患流感后的30天内，都是容易合并细菌感染的阶段，其中最常见的病原是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，这些感染常常以菌血症的形式，往往是在流感之后出现急速进展的细菌感染的过程。

儿童流感和儿童新冠在特征上有没有差别？

这是发布在《美国医学会杂志》子刊的一项回顾性研究，对美国儿童中COVID-19与季节性甲型和乙型流感的临床特征进行比较。总体而言，整体入院患儿病情的轻重、重症比例、是否气管插管等，两者之间并没有显著差别。

从这组数据中我们可以看到，美国儿童流感病例和新冠病例的临床特征没有截然的区分。

这组数据是国内5岁以下儿童因COVID-19和甲型流感引起的住院肺炎患者的比较。在发热症状中，流感患者发热的比例更高，各种症状相对来讲更为突出。

但是在重症等方面，两者比例相当。从国内临床的数据来看，新冠相比流感的症状要轻一些，和国际研究数据稍微有点差别。整体而言，新冠的特点主要是影像学为磨玻璃影，这和流感的双肺间质性病变是不一样的特点。

常用呼吸道病毒感染诊断方法

临床上很难进行决然的区分，可能需要