经皮肾镜取石术手术步骤

Percutaneous Nephrolithotomy: Preparation and Procedure Overview

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Lojanapiwat, B. (2021). Percutaneous Nephrolithotomy: Preparation and Procedure Overview. In: Ng, A.C.F., Wong, M.Y., Isotani, S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_12

经皮肾镜取石术：准备和程序概述

患者的准备是PCNL程序的重要步骤。止血和尿液细菌学和放射学评估是患者准备的关键程序。患者的选择、外科医生的经验以及手术步骤（包括麻醉、体位、肾脏通路、道扩张、结石崩解和肾造瘘管放置）是手术结果的重要因素。

患者的准备是PCNL手术的重要步骤之一，以达到高成功率和低并发症的最佳手术结果。

1 患者的准备

完整的病史和体格检查是所有考虑进行 PCNL 的患者的重要初始评估。该信息可以识别有该手术绝对禁忌证的患者，例如活动性尿路感染，未矫正的凝血功能障碍，当前使用影响凝血图的药物（阿司匹林，香豆素和其他抗血小板药物），以及适合手术麻醉的一般疾病。

所有患者都需要适当的止血评估、尿细菌学评估和放射学评估。一般术前实验室评估对所有患者都至关重要，包括全血细胞计数 （CBC）、血清电解质、肾功能检查和尿液分析。

2. 止血评估

对于任何出血问题（如凝血酶原时间 （PT）、部分凝血活酶时间 （PTT） 和血小板计数），应进行止血评估，尤其是易患凝血功能障碍、长期出血史和肝病的患者。阿司匹林应在手术前 1 周停药。在手术前，血小板计数应在每毫升80，000个细胞以上进行校正。香豆素必须停用，并用PT和PTT水平监测。皮下注射肝素应用于静脉血栓形成高风险的患者。

3  尿液细菌学评估

PCNL被归类为清洁污染或受污染的程序。术后菌尿甚至可能发生在术前无菌尿液的患者中，尤其是那些没有预防性抗生素的患者中。PCNL后发热的发病率为20-35%，PCNL后菌血症为0-59%，因此术后发热不是术后尿路感染的指标。几项研究表明术中尿液和结石培养的重要作用。该信息对于选择合适的术后抗生素治疗方案非常有帮助[ 1 ， 2 ， 3 ]。

腔内泌尿外科临床研究办公室（CROES）的两项多中心全球研究报告了PCNL后的并发症。在所有并发症中，发热是最常见的并发症。然而，其中大多数是轻微的，可以用药物治疗。术后发热的标准是体温高于38.5°C，即使患者在术前接受抗生素预防治疗，10%的病例也注意到这一点。尿培养阳性和阴性患者中PCNL后发热的百分比分别为18.2%和8.8%。大多数PCNL后发热患者显著增加，并出现多种因素，如住院时间长和PCNL后肾造瘘术放置[ 2 ， 3 ]。PCNL后影响感染并发症的危险因素分为术前因素（术前尿培养阳性、术中尿培养阳性、结石大小）、术中因素（肾盆压、手术时间）和术后因素（肾造瘘管放置、抗生素给药）[ 1 ， 3 ]。

建议对所有 PCNL 手术甚至术前尿培养阴性的患者使用预防性抗生素。欧洲泌尿外科协会（EAU）指南支持对所有PCNL患者（1 b级，A级）预防性应用抗生素，对于有感染结石、近期UTI病史和尿培养阳性的患者，应给予至少4天的长期术后抗生素治疗[ 4 ]。

常见的病原体是肠杆菌、肠球菌和葡萄球菌。推荐的抗生素预防药物是甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、头孢菌素、氨基青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物。预防性抗生素的最佳选择是每家医院的抗微生物图中的易感抗生素[ 4 ]。

4  放射学评估

      在手术前，对两个肾脏的解剖结构和功能进行放射学评估，以了解结石的细节，肾盂积水的程度和祕膜系统的解剖结构非常重要。近期术前肾-尿-膀胱 （KUB） X 线摄影和逆行肾盂造影适用于肾功能下降的患者。这些影像学检查可显示结石的大小、数量和位置的详细信息，以及确定术前肾功能和其他病理。

     最近的实践，常规使用螺旋计算机断层扫描（CT）（图 12.1 ）对尿石症患者的术前放射成像评估，已经消除了静脉肾盂造影（IVP）或逆行肾盂造影（RP）的使用。CT尿路造影可以显示解剖学和肾功能的所有细节。与其他检查相比，螺旋 CT 的主要优点是 CT 能够评估肾脏与结石的空间关系，以及肾脏与相邻腹膜后和腹膜结构的关系。CT 尿路造影是怀疑有肾后结肠（不到所有患者 1%）的患者的一个非常重要的工具，尤其是有空肠旁路术、脊髓损伤和脊柱畸形（如严重脊柱侧凸）病史的患者。这些信息对于预防手术过程中的结肠损伤非常重要。CT 尿路造影的益处也见于先天性和医源性异位肾（肾同种异体移植、自体移植）患者和体型畸形（脊柱拉皮障碍）患者。

可能需要逆行肾盂造影来显示肾功能受损患者的肾脏解剖结构，并在手术领域进行，以便在选择肾脏通路时详细进行肾萼解剖结构。对于某些患者（例如肾功能受损），可能需要放射性核素来评估肾功能鉴别诊断，尤其是对于鹿角形结石患者。如果担心结石迁移，应在手术时立即获得肾脏-泌尿-膀胱 （KUB） 平片。

图 12.1

非造影剂 CAT 扫描显示左侧部分鹿角形结石

5  老年患者评估

老年患者（年龄 >65 岁）的共病和单肾患病率较高。主要合并症是糖尿病、高血压和高水平的 ASA 分类。该研究表明，在成功率、手术时间、住院时间、辅助治疗和一般并发症方面没有差异。只有脓毒症是更常见的常见并发症，因此术前评估感染性并发症的预防在老年PCNL患者中非常重要[ 5 ]。

6  通过结石列名图对患者进行一般评估的分类

     尽管手术技巧和技术取得了进步，但用于治疗大肾结石的 PCNL 可能并不总是导致无结石（成功率）和并发症风险的最佳目标。如今，在研究和临床实践中，可以通过列线图预测成功率和并发症的信息。这对外科医生和患者在手术计划和患者咨询中都非常重要。列线图由盖伊结石评分（GSS）系统，STONE肾病评分系统和CROES（腔内泌尿学会临床研究办公室）列线图组成[ 6 ， 7 ]。Guy's Stone Score（GSS）在预测成功率和一般PCNL程序和上极访问PCNL中可能出现的并发症方面非常简单可靠。GSS列线图根据结石的复杂性和收集系统的解剖结构分为四个等级。更复杂的病例通常为3级或4级。对于GSS 3级或4级结石患者，PCNL应在高容量中心进行，并给予更多专业知识[ 6 ]。

6 麻醉

    PCNL 可在全身、硬膜外阻滞或局部麻醉下进行。外科医生的团队合作和麻醉对于优化PCNL的结果非常重要。 全身麻醉 是PCNL麻醉的首选技术，特别是在长时间手术时，因为它以最佳方式保护俯卧位的气道。 在上极通路中，由于麻醉师允许控制呼吸运动以预防肺部并发症，因此首选全身麻醉。 与全身麻醉相比，局部硬膜外麻醉是一种替代技术。局部麻醉的优点是术后早期疼痛减少，全身麻醉药物的不良反应更少，患者满意度更高。这种技术的缺点是高阻滞的机会来控制肾痛。当区域硬膜外麻醉期间肾盂扩张时，可能会发生血管迷走反应的问题[8 ]。 局部麻醉 通常使用静脉镇静剂和镇痛药进行。 如果区域或全身麻醉有禁忌证，则可能是一种选择。 局部麻醉技术可以通过沿皮肤到肾囊的通路使用23号脊髓针注射或使用具有多个侧孔的8.3Fr麻醉注射导管来完成。 一项 meta 分析和综述表明，与全身麻醉相比，局部麻醉在透视时间、手术持续时间、输血、术后疼痛/镇痛需求和住院时间长短方面具有若干优势，且不增加并发症。由于局部麻醉具有良好的血流动力学特征和较低的成本，该技术可能是PCNL的替代麻醉[9 ]。

10 麻醉师在上通路PCNL中的作用

在上极进入PCNL后，外科医生和麻醉师应注意肺部并发症，包括胸积水或气胸。仔细监测气道压力、潮气二氧化碳水平和血氧饱和度是必要的。应经常进行血流动力学评估，以检测急性失血或血液稀释。

11 体位

   俯卧位是自 PCNL 程序建立以来的首选位置。最近，替代位置是仰卧位和侧位。一个职位相对于另一个职位没有明显的总体好处;每种方式都是同样可行和安全的。外科医生的偏好是一个优于另一个的主要指标。在一些PCNL病例中，仰卧位PCNL更适合肥胖患者（图 12.2 ） 。

图 12.2

PCNL俯卧位

12 肾脏通路

此处将对该过程进行一般概述，并在以下各章中进行更详细的讨论。

将完美的经皮束导入采集系统是PCNL程序最重要的步骤之一。此步骤需要放射成像引导，例如超声引导、透视引导、内窥镜引导和 CT/MRI 引导。每种经皮肾脏引导技术与其他技术相比都有其优点和缺点。没有一种技术适合所有情况[ 11 ]。

13 超声引导

   超声引导的主要优点是辐射较少，能够对皮肤和肾脏之间的结构进行成像，并且不需要造影剂。这种技术对怀孕和儿科患者是安全的。该指导可避免肾内血管损伤，同时使用彩色多普勒超声。然而，超声引导需要操作者的技能和技术难度，特别是在无或轻度扩张的收集系统中。

14 透视引导

  大多数泌尿科医生都非常熟悉透视引导，可以证明解剖学细节。辐射安全是该技术过程中关注的问题之一（图 12.3 ）。

图 12.3

术中透视术前上极透视

15 内窥镜引导

    作为输尿管软镜辅助逆行肾造瘘术的原理，该技术的优点是连续可视化PCNL的所有步骤。可以在直接视觉下选择所需的花萼。针尖通过透视和内窥镜进行可视化和监测。该技术提高了肾脏通路的安全性，但成本和操作经验是该技术的缺点。

16 计算机断层扫描 （CT） 引导/MRI 引导

对于特定病态肥胖和器官肿大患者，例如脾肿大/肝肿大、既往腹部内大手术史、脊柱侧凸严重骨骼异常或脊柱后凸，计算机断层扫描指导至关重要。与 CT 引导相比，MRI 引导的优势在于无辐射暴露，但该技术的局限性是常规临床实践。 肾脏通路指导中最常见的两种方式是超声检查和透视检查，每种方法都有优点和缺点。额外的彩色多普勒超声检查在避免血管损伤方面显示出优势，从而减少术中和术后出血。CT 指导仅适用于复杂病例。内窥镜引导是入肾最安全的技术，但需要考虑外科医生的成本和经验[11 ]。

17 理想的穿刺地点

PCNL 穿刺的理想部位取决于结石的位置和相关手术的选择，以获得最佳手术效果：

肾盂结石：道通过中下花苞。

花萼中的结石：经由含石的卡氏卡氏体到达结石的外围。

鹿角石：通道穿过上部花萼。

上输尿管结石：尿路通过中极或上极。

憩室结石：道通过憩室。

输尿管盆腔交界处梗阻或上输尿管结构：通过中或上花萼进行内膜切开术/尿道切开术。

PCNL手术成功的重要步骤之一是肾脏通路。通路失败的原因是非扩张性肾收集系统，遮挡了收集系统的位置，以及阻断导丝操作的阻死结石。

18 上极肾通路

上极通道是一种更短、更容易的通道，因为肾脏的上极在内侧和后侧与下极对齐。上极通路提供沿肾脏长轴的直通道，并能够在刚性肾镜操作期间到达收集系统的大部分。上极通路技术需要与麻醉师协调控制呼吸，以防止肋间血管和肺损伤[ 12 ]。

上极接入的指示是：

鹿角结石

大上极结石的降压

肥胖患者

异常肾脏，如马蹄肾

多个独立的下极结石

大的上输尿管结石

输尿管盆腔交界处或近端输尿管病变

上极接入技术的细节如下：

需要与麻醉师协调以控制吸气/呼气。

穿刺点应在肋间隙的下半部分进行，以避免肋间血管损伤。

针头在完全呼气时穿过腹膜后，而针头在深吸气期间通过肾实质到达收集系统，使肾脏向下移位。

在任何情况下都应使用Amplatz鞘来维持低压灌溉（图12.4）。

图 12.4

部分鹿角结石PCNL过程中的上极访问

全尺寸图像

19 扩张

尿道扩张是PCNL手术中的重要步骤。最常用的器械是金属伸缩扩张（MTD）、安普拉兹鞘扩张、高压球囊扩张和单次扩张[ 13 ， 14 ， 15 ]。 标准尺寸 PCNL 的标准 PCNL 对出血并发症具有挑战性。一项系统评价和meta分析表明，与金属望远镜扩张相比，一次性扩张的荧光透视时间较短，血红蛋白水平越低[14 ]。 既往开放性肾脏手术是选择扩张器类型的关键因素之一。在既往未接受过开放手术的患者中，球囊扩张器与 Amplatz 扩张器相比，输血率更低，手术时间更短。对于有开放性手术史的患者，由于肾脏周围有疤痕，使用单次扩张器和金属望远镜扩张器。一次性扩张器在较短的尿路扩张透视检查时间和较少的失血减少方面更安全。最近，一次性扩张器可用于大多数接受PCNL手术的患者（图12.5 ）[16 ，17 ]。

图 12.5

肾扩张步骤中的伸缩式金属扩张器

20 体内碎石机

用于去除大肾结石的PCNL通常需要体内碎石术才能安全提取结石碎片。碎石剂的疗效非常重要，其次是探针的大小和柔韧性[ 18 ， 19 ， 20 ]。

如今，体内碎石器包括：

弹道碎石术

超声波碎石术

弹道和超声波碎石术联合

激光碎石术

电液碎石术

有关各个设备的详细讨论，请参阅上一章。

21 体内碎石术技术

所有仪器只有在操作区域清晰时才应激活。外科医生在激活前应看到结石和位置。将结石固定在肾脏中对于弹道碎石术并不困难。对于超声碎石术，应将结石困在探针和尿路上皮之间;然后轻轻按压石头以增强碎裂，然后疏散小石头。 激光碎石技术很简单，只需在激活前将光纤接触到石材表面即可。 由于石块碎片的“暴风雪”，激活之间需要短暂的休息。 这些激光碎石技术是在不同情况下使用的碎裂，汽化和爆米花技术。

22  肾造瘘管放置

    肾造瘘管通常放置在PCNL手术的末端。肾造瘘管放置的目的是肾造瘘管的填塞，以防止术后出血和手术后充分引流。该道可用于辅助肾镜以去除滞留的结石。最近，在特定情况下，可以在不增加并发症的情况下进行无管PCNL。据报道有几种无管放置技术，例如术后仅使用输尿管外导管的无内胎PCNL[ 21 ]、术后DJ支架[ 22，23 ， 24 ]或全无管PCNL [ 25 ，  26 ]。

无内胎 PCNL 的适应证适用于无明显出血或外渗的选定患者，仅单次通路，无需梗阻肾单位和辅助肾镜。无内胎 PCNL 是非复杂性 PCNL 患者的良好选择，具有更高的成本效益。该技术显着减少了住院时间，术后镇痛需求，降低了尿漏，缩短了恢复正常活动的时间，而不会影响疗效。该技术也可用于具有挑战性的PCNL病例，例如鹿角结石、马蹄肾、异位肾、老年人和需要室上通路的患者[ 27 ]。无管PCNL中可能不需要止血剂（图 12.6 ）。

图 12.6

带外部输尿管导管的无管 PCNL

标准PCNL联合术后正常大小的肾造瘘管可引起明显的术后疼痛。术后疼痛影响术后生活质量，伴有术后并发症增加、活动延迟和住院时间延长。已经使用了几种技术来克服PCNL后疼痛，例如PCNL使用小尺寸肾造瘘管，各种术后镇痛方案，无管PCNL，mini-PCNL，0.5%布比卡因肋间神经阻滞以及局部或胶囊镇痛浸润（图 12.7 ）。

图 12.7

无管PCNL期间的皮肤闭合

即使是无管PCNL也显示出术后疼痛较少的优点，但该技术只能用于具有特定适应症的特定患者。该研究表明，0.25%的布比卡因局部麻醉浸润在减轻PCNL甚至骨上通路后立即术后疼痛的有益效果。在遵循标准PCNL和peritubal局部浸润的患者中，发现术后早期疼痛较低，麻醉使用次数较少，首次镇痛需求时间更长，并且患者满意度增加。该技术在透视引导下进行，23号、90mm尖晶石针于6点和12点从肾囊、肌肉、皮下组织和皮肤沿肾切除管插入肾囊[ 28 ]。