手把手教你腹腔镜下异位妊娠手术

异位妊娠是妇产科医师经常碰见的急腹症之一，近年来其发生率呈现上升趋势，其最多发的部位是输卵管，占到异位妊娠的 95%～98%，又以壶腹部妊娠最多见，约占 78%。

腹腔镜检查不仅是腹腔内异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊断的情况下进行治疗。腹腔镜下开窗取胚术、输卵管全部或部分切除术、妊娠部位注药术等成为腹腔镜手术治疗异位妊娠的主要方式。

1. 输卵管切除术

输卵管切除术适用于腹腔内大量出血，伴有休克的急性患者，应用该术式可达到及时止血、挽救生命的目的，尤其适用于内出血伴有休克的急症患者。

同时适用于以下情况：（1）患者不需要保留生育能力；（2）保守性手术过程中，因输卵管出血，无法控制时，应立刻切除输卵管；（3）妊娠输卵管曾有手术或妊娠史；④患侧输卵管合并有严重炎症、粘连或畸形；（4）间质部妊娠破裂或妊娠囊较大。

注意：如果患者有生育愿望而又适宜行输卵管切除时，应尽可能确认对侧输卵管正常后方可切除患侧输卵管。

输卵管切除术的手术模式图：

图片来源：《妇产科手术解剖图谱》

输卵管切除术的手术步骤：

（1）气腹形成，置镜探查。

（2）吸净盆腔内积血，首先观察盆腔情况。如遇到盆腔粘连应先分离粘连，充分暴露病变输卵管，还应观察对侧输卵管的情况以决定手术方式。

（3）患侧输卵管切除：①充分暴露患侧输卵管，用一把抓钳提起输卵管伞端，双极电凝输卵管系膜，以剪刀于电凝处逐步剪切系膜至输卵管峡部；②于宫角处，双极电凝输卵管间质部，以剪刀于电凝除剪开，切除患侧输卵管，电凝创面止血。

切除时应注意：

止血要彻底，避免剪除输卵管时系膜出血或血肿形成；

应紧靠输卵管操作，尽量减少对卵巢组织的损伤；

若输卵管与周围组织粘连，应先分离粘连，游离输卵管使其恢复正常解剖后再进行操作，尽量减少对周围组织的破坏。

（4）由脐部穿刺孔置入取物袋，将切除的输卵管放入其中，由脐部穿刺孔取出。

（5）检查盆腹腔，用生理盐水充分冲洗，检查有无出血点，充分止血，排空腹腔内气体，取出腹腔镜及各套管，缝合皮肤切口。

2. 保守性手术

图片来源：《妇产科手术解剖图谱》

保守性手术主要应用于有生育要求患者并且出血不急剧，休克已纠正，病情稳定，输卵管无明显炎症、粘连和大范围的输卵管损伤者。

但应告知患者以下风险：（1）持续性异位妊娠（PEP）：因残余的绒毛或胚胎组织继续生长，血 hCG 不降甚至升高，需再次手术或药物治疗；（2）再次宫外妊娠：保守手术并不能去除导致异位妊娠的危险因素（如输卵管炎症等），手术本身反而可以使输卵管不畅的机会增大，因此这类患者再次宫外孕的机会较常人要高。

虽然现在对于保留输卵管能否提高妊娠率尚有争议，但保留输卵管对患者的心理及生理健康均有好处，也易于接受。

保守手术的手术方式主要有：（1）输卵管开窗取胚术；（2）节段切除端端吻合术；（3）输卵管妊娠产物挤出术（该术式仅适用于输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠）。要根据妊娠部位，术中破口的大小等选择手术方式。

一般若为伞部妊娠可行挤压术将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠可行输卵管开窗取胚术；狭部妊娠行病变节段切除端端吻合术，但无论应用那种术式都应尽量清除妊娠物。

输卵管开窗取胚术手术步骤

（1）形成气腹，腹腔穿刺，置入腹腔镜及操作器械；

（2）探查盆腹腔；

（3）以弯钳钳夹患侧输卵管部系膜，切口选择在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出之处，以单级电钩或剪刀（注意：选择的能源和作用电极应对输卵管的损伤最小，避免破坏过多输卵管组织使其丧失功能）沿长轴纵行切开输卵管各层至管腔，切口不必过长，以顺利将管腔内绒毛及血块取出为宜；

（4）以弯钳钳夹取出输卵管腔内的胚胎绒毛样组织及血块，亦可用冲洗管将生理盐水对着管腔进行冲洗，利用水压将绒毛及血块与管壁分离，并在水流的带动下，使绒毛及血块自切口完整排出；（注意：在取胚过程中，动作要轻柔，且要避免输卵管黏膜损伤引起出血）

（5）用生理盐水反复冲洗输卵管管腔，以确保无绒毛组织残留；

（6）以双极电凝输卵管创面止血；

（7）输卵管创面可敞开，或者黏膜层外间断或连续缝合；

（8）由脐部穿刺孔置入取物袋，将取出的胚胎组织及血块放入其中，由脐部穿刺孔取出；

（9）检查盆腹腔，冲洗盆腔，充分止血后排空腹腔内气体，取出器械，缝合皮肤，术毕。

保守性手术术后应严密随访血β-hCG，防止持续性异位妊娠的发生。若术后β-hCG 升高，术后 1 日血 hCG 下降＜50%，或术后 12 日血β-hCG 未下降至术前值的 10% 以下，均可诊断为持续性输卵管妊娠，这种情况应及时给予甲氨蝶呤治疗，必要时需再次手术。对行保守治疗的患者，术后 3 个月可尽早受孕。

本文参考：《实用妇科腹腔镜手术学》；《妇产科手术解剖图谱》；《微创妇科全真手术》；《铁林迪妇科手术学》；《妇科疾病临床诊疗思维》。

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编辑： 高瑞秋

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