一文掌握

一.脊柱检查

先观察脊柱的生理弧度是否正常。其指标主要有：

棘突是否在一条直线上；

两侧肩胛下角连线与两侧髂嵴连线是否平行；两侧肩胛骨距中线是否对称；

从枕骨结节向地面作垂线，此线应通过骶骨中线和肛门沟(图1)。

图1 脊柱侧凸

A. 上胸椎侧凸,致使颈肩部不对称畸形;

B. 胸椎侧凸,左侧腰三角明显,右侧消失;

C. 代偿性失调性脊柱侧凸

若有脊柱侧凸,侧凸最大部位多为原发性侧凸,患者常有一反方向的继发性侧凸,为记录侧凸的程度,从第⒉颈椎棘突向第1骶椎棘突连一直线,然后注明各段凸出最大部位与此连线的距离。

此外,检查时还应注意脊柱的表面标志：

从枕骨结节向下,第一个能触到的棘突为第2颈椎；

第7颈椎特高,又称为隆椎；

与肩胛冈内缘平行者为第3胸椎棘突；

在肩胛下角水平处为第7胸椎棘突；

髂嵴连线横过第4腰椎棘突。

脊柱疼痛的检查,首先应确定疼痛位置。没有固定压痛点的病人往往病变不在脊椎。所以确定压痛点是很重要的诊断方法。

(一)颈部检查

1．形态检查

注意观察颜面、头部有无发育及姿势异常。颈部有无特殊部位的瘢痕和窦道。疑有颈椎结核,应检查有无咽后壁脓肿、颈椎生理前凸消失、后凸畸形、颈椎缩短、发际下移和颈部活动有无受限等。

短颈者多伴有颅底凹陷症或颈椎畸形；落枕者头颈呈偎硬状体位；胸锁乳突肌挛缩者呈斜颈外观；外伤后则呈现保护性姿态,亦砍为“军人颈”。颈椎椎体结核早期除颈部活动显得不灵活外,无其他异常形态改变；一旦椎体破坏严重,则患者用双手扶持下颌,预防冲经根受压,头不能自由转动；椎体破坏缺损时，常出现后凸或侧凸畸形；流注脓肿多在咽后壁，也可在侧颈部。

新生儿胸锁乳突肌上的包块常为先天性斜颈。颈部侧方包块,应鉴别寒性脓疡﹑淋巴结肿大等。

2. 功能检查

一般让病人作颈部前屈、后伸、旋转、侧屈活动,并与正常者作比较。但对严重病例或需要手术和随访观察者,则需采用半圆尺或头颈活动测量器,并作检查记录。

3. 疼痛检查

常见的压痛点与伤病的部位及性质有关。颈椎病多于第5、6、7颈椎棘突旁有压痛,脊神经受累者,压痛点多位于下颈椎横突、肩胛骨内侧及第1、2颈椎旁,基本上沿斜方肌走行。落枕者斜方肌中点有压痛。鉴别：肩周炎压痛点多在肩部附近,包括上肌。前斜角肌综合征压痛点位于锁骨上窝,颈后三角区。而乳突和枢椎棘突之间的压痛多提示枕神经受累(图4-2-2)。

图2 颈脊段常见压痛点

1. 颈椎棘突旁；2. 颈胸椎棘间；3. 斜方肌；4. 胸椎棘间

4. 特殊检查

(1)前屈旋颈试验(Fenz征)：

先令患者头颈部前屈,再左右旋转活动,若颈椎处出现疼痛即为阳性,提示颈椎骨关节病,表明颈椎小关节多有退行性变。

(2)椎间孔挤压试验(击顶试验或Spurling征)：

将患者头转向患侧并略屈曲,检查者左手掌垫于患者头顶,右手轻叩击之。当出现肢体放射性疼痛或麻木感时,即为阳性。阳性者提示有神经根性损害,常见于神经根型颈椎病。

(3)椎间孔分离试验：又称引颈试验。与挤压试验相反,检查者肚腹顶住患者枕部,双手托于颌下,向上牵引,若患者原有根性症状减轻,则为阳性,多提示根性损害。

(4)颈脊神经根张力试验：即Eaten征,又称Lasequard征。检食着一方推患者的颞部,一手握住患者的腕部牵向相反方向,患肢出现麻木或放射痛时为阳性。但应注意,除颈椎病根性压迫外,臂丛损伤、前斜角肌综合征者均可阳性。

(5)Addison征：患者坐位,昂首转向患侧,深吸气后屏住呼吸,检查者一手抵患侧下颌,给以阻力,一手摸患侧桡动脉。动脉搏动减茗或消失,则为阳性。表示血管受挤压,常见于前斜角肌综合征等。

(二)胸椎与背部

1．形态检查

观察脊椎有无侧凸、异常后凸(角状驼背、圆形驼背)、剃刀背畸形等。角状驼背多为椎体破坏所致,常见于结核、陈l日主骨析等；圆形驼背多见于中年以上患者、多为脊椎退变或类风湿性疾病。

2. 功能检查

正常胸椎活动度很小。应注意各段活动度是否一样,可以测量棘突之间距离的改变来比较,以确定疼痛区有无肌防卫性强直。当椎体破坏至一定程度时,这种强直必然出现。

3. 疼痛检查

检查胸椎压痛时,应让患者双手抱肩,以使两肩胛骨分开,绝大多数胸椎结核深压痛和间接压痛比较明显,而浅压痛则比较轻。

4.特殊检查

可行拾物试验：脊柱因为病变而僵硬时,则不能伸膝位弯腰,拾物时只能蹲位。常见于下胸椎及腰椎结核(图3)。

图3 拾物试验阳性

(三)腰骶椎与腰骶部

1．形态检查

观察有无脊柱侧弯或腰前凸加大、变平和后凸,体位改变能否纠正,走、立、坐、卧位有无姿势改变,有无肌肉痉挛,有无包块,窦道,脓肿。腰骶部如有丛毛、色素沉着、皮肤斑痕样改变等应考虑隐性脊柱裂以及相关疾病。应注意：腰椎结核可能会有寒性脓疡流注至椎旁、腰大肌、髂窝、腹股沟内侧,甚至大腿内侧,腘窝。

2. 功能检查

前屈,90°(弯腰至指尖达到足背)；后伸,30°；侧屈,左右各30°；旋转，30°(骨盆固定,两肩连线与骨盆横径所成角度)(图4)。

图4 腰椎僵硬,前屈受限

3.疼痛检查

骶棘肌外缘压痛常为横突骨折及肌肉、韧带劳损。骶棘肌旁压痛并向患侧下肢放射表示根性损害,多为腰椎间盘突出症。棘突上压痛多为棘上韧带损伤、棘突滑膜炎及骨折。棘间压痛多为棘间韧带劳损。腰部肌纤维织炎者压痛点比较广泛。腰椎深部病变如结核、椎间盘炎等可有深部叩击痛,而压痛却不明显(图5)。

图5 腰痛病人常见的压痛点

1.横突；2.棘间韧带；3.小关节突；4.腰骶关节腰骶；5．臀中肌；6.骶骨旁压痛点；7.骶髂关节；8.尾骨；9．坐骨神经

4．特殊检查

(1)托马斯征( Thomas征)：

患者仰卧,大腿伸直,则腰部前凸；屈曲健侧髋关节,迫使脊椎代偿性前凸消失,则患侧大腿被迫抬起,不能接触床面。常见于：

①腰椎疾病,如结核、腰大肌流注脓肿、血源性化脓性髂腰肌炎等；

②髋关节疾病,如髋关节结核、增生性关节炎和骨性强直等(图6)。

图6 Thomas征阳性

A.患侧髋关节伸直时腰椎有代偿性前凸；

B.健恻髋关节被动屈曲时,患侧大腿自动离开床面

(2)儿童脊柱超伸展试验：

患儿俯卧,检查者将其两小腿提起,正常脊柱后伸自如且不痛(图7)。脊柱僵直并随臀部抬高者为阳性,见于脊椎结核(图8)。

图7 正常脊柱被动伸展

图8 僵直时脊柱被动伸展

(3)腰部超伸展试验：

患者俯卧,检查者将其两下肢提起,抬离床面,并用手向下压其腰部,出现疼痛者为阳性,见于腰椎崩解症。

(4)直腿抬高试验：

患者仰卧、伸膝,检查者一手压患膝,一手托足跟,抬高肢体至患者疼痛或不能继续抬高为阳性,记录其角度,于30°~70°出现阳性者才有意义。常为腰椎间盘突出症。

(5)健腿直腿抬高试验：

方法同“直腿抬举试验”,只是健侧下肢抬高,患肢痛,多为较大或中央型腰椎间盘突出症。

(6)直腿抬高加强试验(又称足背伸试验、Bragard症)：

直腿抬高至痛时,降低5°左右,再突然使足背伸,可引起大腿后侧剧痛，常为腰椎间盘突出症(图9)。

图9 直腿抬高和加强试验

(7)Laseque征：患者仰卧,屈髋、膝,于屈髋位伸膝时,引起患肢痛或肌肉痉挛者为阳性。这也是腰椎间盘突出症的表现之一。

(8)鞠躬试验(Neri试验)：

患者站立作鞠躬动作,出现患肢后侧放射性疼痛为阳性,提示坐骨神经受压。

(9)屈颈试验(又称Linder试验)：

患者仰卧,检查者一手按其胸前,一手按其枕后,屈其颈部,若出现腰部及患肢后侧放射性疼痛刚为阳性,提示坐骨神经受压。

(10)股神经牵拉试验：

患者俯卧、屈膝,检查者将其小腿上提或尽力屈膝,出现大腿前侧放射性疼痛者为阳性,见于股神经受压，多为腰3、4椎间盘突出症(图10)。

图10 股神经牵拉试验

(11)骨盆回旋摇摆试验：

患者仰卧,双手抱膝,极度屈髋屈膝。检查者一手扶膝,一手托臀,使臀部离开床面,腰部极度屈曲,摇摆膝部,腰痛者则为阳性,多见于腰部软组织劳损或腰椎结核(图11)。

图11 腰骶关节功能检查(骨盆回旋摇摆试验)