吞咽障碍的康复.ppt

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1、 神经源性吞咽障碍神经源性吞咽障碍（广西玉林市第一人民医院 神经内科 主管护师）n 吞咽是一个复杂的活动，需要感觉和运动机制的互相作用才能完成。一个正常的吞咽过程包括呼吸道保护和食团推进两个独立因素。n吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中任何疾病均可以引起吞咽障碍，口咽腔的肿瘤神，神经系统疾病，咽肌无力等。美国的文献资料显示60岁以上一般状况正常的老年人中约有50%的人有不同程度的吞咽障碍，每年因吞咽障碍噎呛致死的超过1万人。我国的资料显示也与美国相似，因此其评估和治疗已经成

2、为医疗和社会的一大责任和医学中的新热点。定义分类n按有无解剖结构异常：功能性吞咽障碍和器质性吞咽障碍。n功能性吞咽障碍包括：1、肌肉病变如重症肌无力、多发性硬化等，2经系统疾病如脑卒中，帕金森病，痴呆等，3食道动力性病变如胃食道反流病环咽肌失弛缓症等。n器质性吞咽障碍：外伤手术、肿瘤等n按发生部位：口咽吞咽障碍和食管吞咽障碍吞咽功能解剖学n吞咽涉及包括口腔、咽、喉和食管等结构及与面部25对肌肉和至少6对脑神经的调控，同时语言及呼吸系统也参与。口腔结构图与吞咽有关的口腔肌肉n咀嚼肌n腭肌咀嚼肌图腭肌图舌n4对舌内肌（上纵肌、下纵肌、横肌、垂直肌）n4对舌外肌（颏肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌）舌

3、内肌舌外肌咽n咽：鼻咽、口咽、喉咽n咽是消化与呼吸的必经通道n会厌谷：舌根与会厌之间的凹陷n梨状窦：喉口与咽侧壁间呈凹窝状下陷咽图咽肌n咽肌：由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌组 成n咽缩肌：咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌n环咽肌：咽与食道交界处，有横行肌纤维。n咽提肌：茎突咽肌、腭咽肌和咽鼓管咽肌咽缩肌咽提肌喉n喉：上通喉咽，下接气管喉：上通喉咽，下接气管食道图与吞咽有关的神经结构n延髓：、对脑神经核团与吞咽有关n脑桥：三叉神经（）、面神经（）脑神经损伤的临床表现脑神经三叉神经（运动）面神经舌咽神经（感觉）喉上神经（感觉）迷走神经（运动）舌下神经损伤后临床表现轻微咀嚼无力食团控制能力轻微下降，嘴唇闭

4、合无力吞咽时咽期启动不能，食物由口进入呼吸道失去声门关闭的保护和咳嗽反射的保护腭咽关闭不全，鼻反流；咽下残留食物清除不全；声带水平以上食物潴留，声带开放时误吸；声门关闭不全食团控制问题，两侧损伤将吞咽不能吞咽的临床生理学吞咽的临床生理学n正常的吞咽活动可以分为4个期n1口腔准备期n2口腔期n3咽喉期n4食管期口腔准备期n口腔准备期：是指摄入食物到完成咀嚼的阶段，发生于口腔，这一时期可以随意控制。口腔期咽喉期食管期n食管期：是指食物通过食管进入胃的过程。此期时间较长，持续时间约6-10秒。食管期图脑卒中与吞咽障碍n卒中部位不同，吞咽障碍的临床表现也不同。n卒中部位n皮质运动前区（额叶）n顶叶（感

5、觉）n基底节n脑干n损害表现n临床上常见患者口含食物，虽有吞咽意愿但吞咽启动困难n临床上常见患者口含食物，没有吞咽意愿，是由于皮质接受和处理感觉的功能损害，不能对吞咽过程中的食物刺激产生反应n肌张力异常导致口腔、口咽食团控制差；无效吞咽导致食物分别残留于口腔、口咽和咽；严重依赖他人喂食。n与运动和感觉障碍相关的严重吞咽障碍，如环咽肌失迟缓，进食时呕吐、与反流、严重误吸。吞咽障碍的临床评估n主观评估：是指由患者本人、照顾者、家属、等人提供的病理资料，包括主诉、既往有关的主客检查及其医疗处理。n客观评估：由受过专门训练的专业人员再次加工或是给予确认的医疗信息，这些信息通过测量、实验室仪器检查及观察

6、获得。主观评估内容n主诉：口咽性吞咽障碍主诉食物在口中，嚼来嚼去不下咽，常诉吞咽时呛咳或作吐，泛酸，进食时咽异物感，食物梗在咽喉部，不能吐出口内的分泌物；进食时或进食后出现呼吸异常，吞咽时疼痛等。食管性吞咽障碍：主诉包括胸痛、胸部堵塞感、反流胃内容无，慢性烧心感。病史询问n神经系统n心血管系统n呼吸系统n消化系统n药物客观评估n筛查：反复唾液吞咽试验、饮水试验、染料测试n功能评估：口咽面功能评估、咽功能评估、喉功能评估n体检：全身检查、呼吸道检查反复唾液吞咽试验n方法；患者取坐位，或半坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让患者尽快反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再

7、复位。n结果：观察30秒内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，高龄患者30秒内完成3次即可，口干者可在舌沾少量水后让其吞咽，如果喉上下移动小于2cm，视为异常。用于清醒合作者。饮水试验n方法：先让患者单次喝下2-3汤匙水，如没有问题，再让患者象平时一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳及饮水状况。n分级：级：一次喝完，无呛咳n级：分两次以上喝完，无呛咳n级：一次喝完，但有呛咳n级：分两次以上喝完，且有呛咳n级：常常呛咳，难以全部喝完诊断标准n正常：5秒内喝完。分级在级n可疑：饮水完成时间超过5秒以上，分级在n 级- 级n异常：分级在级、 级、 级。用汤匙饮用，每次喝一汤匙，连续两次均呛

8、咳属异常。染料测试n方法：予气管切开患者进食一定量的蓝色染料混合食物，吞咽后，观察或用吸痰管在气管套中抽吸，确认是否有蓝色染料食物。n结果：若咳出蓝色染料食物或从气管套中吸出蓝色染料食物，应安排做造影检查。若是稍后才从气管套中吸出蓝色染料分泌物就不一定是误吸所致。口咽面功能评估n口腔直视评估n口腔器官运动及感觉功能检查n 唇、峡部的运动n 颌的运动n 舌的运动n 软腭运动咽功能评估n吞咽反射检查n 咽反射：用冰冷的棉签触碰硬腭和软腭交界处或软腭和腭垂的下缘，这样的触碰会引起软腭向上向后动作，但咽壁不会有反应，也不会有呕吐反应。n 呕吐反射：用棉签触碰舌面或舌根或咽后壁，观察此触碰是否能引起整个

9、咽后壁和软腭强劲而对称的收缩。若咽后壁收缩不对称，可疑有单侧咽无力现象。n 咳嗽反射：让患者喝下2-3ml水，如有呛咳，说明存在咳嗽反射，也说明存在误吸。喉功能评估n1音质/音量的变化n2音调、节奏的变化n3刻意的咳嗽/喉部的清理n4吞唾液，喉部的处理n5喉上抬摄食评估n食物的评估：性状、色香味n进食时观察：1精神状况2呼吸状况3口腔控制食物状况4进食前后声音的变化5吞咽动作的协调性6咳嗽情况7进食的体位选择8分泌物情况吞咽瘴碍仪器检查n吞咽造影检查（VFSE）n吞咽电视内窥镜吞咽检查（VESS）n超声检查n测压检查n表面肌电图检查（SEMG） 吞咽造影检查（VFSE）n吞咽造影检查：在X射线

10、下，进食混有造影剂的食物，动态观察食物通过口、咽、喉、食道的整个过程。n吞咽造影检查是诊断吞咽障碍的“金标准”。造影前准备工作n1清洁口腔，痰多者，给予排痰处理n2插胃管者要先拔掉胃管n3造影剂：一般选择水溶性硫酸钡混悬液，加入果汁调一定性状的造影剂，共4种n4选择有录象功能，具有800mA以上功率的X线机。吞咽造影检查方法患者体位：根据患者身体状况选择，最好选择侧位或前后站立位。不能坐者采取头高脚低半卧位。并在吞造影剂中调整为侧卧位。实施方法n根据临床评价结果决定使用含造影剂食物的先后顺序，原则上先糊状，后液体和固体量由少到多，由语言治疗市或家属喂食。n如果患者仅发生饮水呛咳，可先喂糊状食物

11、，含一小勺，约2-5ml，先咀嚼，观察口腔功能，后让患者尽可能一次全部咽下，观察患者咽功能、会厌谷及梨状窦情况。n进食水样造影剂时，先从小剂量开始，可以分次给2、4、6、8、10ml造影剂，观察不同造影剂时患者的吞咽情况，注意有无误吸现象发生。n如果患者口腔功能减退，尽可能将食物放在舌根后部，并刺激咽帮助患者完成吞咽动作。n如果进食发生呛咳，及时采用拍背、咳嗽及吸痰等方法，尽可能将造影剂排出。观察内容n口腔期：舌的搅拌功能、舌的运送功能、软腭的活动及有无鼻腔反流，口腔内残留食物n咽期：观察吞咽反射启动的触发时间，咽喉上抬程度、会厌及声门关闭、会厌谷及梨状窦异常滞留情况，有无误吸及误吸的量。n食

12、管期：观察上括约肌能否开放及程度，食管的蠕动等。异常表现n吞咽启动过度延迟 、误吸、滞留、残留、反流、溢出、渗漏、环咽肌功能障碍（环咽肌开放不完全、环咽肌完全不开放）吞咽电视内窥镜吞咽检查（VESS）n设备要求：一个纤维光学内镜、光源及视频记录系统。吞咽障碍治疗决策n吞咽障碍治疗方案包括药物、手术、行为治疗，一般是两种或两种以上治疗互相作用才能达到更好的效果，有是也使用单一治疗方法。n根据患者情况制订个人治疗方案，包括目标；行动计划。吞咽障碍的非手术治疗n行为治疗n电刺激治疗n针灸治疗行为治疗 代偿性吞咽治疗温度刺激训练呼吸道保护法吞咽姿势改变代偿性吞咽治疗n唇部运动练习：加强唇的运动控制：说

13、恩；乌衣、乌下颌、面部及峡部运动训练舌、软腭运动训练感觉促进综合和冷刺激训练n患者开始吞咽之前给予感觉刺激，使其能够快速的启动吞咽，称感觉促进法。n适应症：吞咽失用、食物感觉失认、口腔期启动延迟、口腔本体感觉降低、咽期吞咽启动延迟。n方法：1把食物放人口腔中时，增加汤匙下压舌部的力量。2给予感觉较强的食物，如冰冷的食团、有强烈味道的食团。3鼓励患者自己进食，尤其是吞咽失用、食物感觉失认的患者。4冷刺激训练，包括；进餐前用冷水清洁口腔，或冷热食物交替进食，或用冰棉签刺激前咽腭弓，方法如下：n用棉棒蘸冰水放在前腭弓部，左右交替摩擦或轻敲5-8下，然后嘱患者做空吞咽动作。因为前口腔咽部存在着机械和温

14、度感觉受体，最具有促进吞咽作用。冷刺激可提高咽吞咽发生的敏感性和速度，使咽吞咽功能得到强化。训练时间一般安排在进餐前，每次5分钟左右，或患者有疲劳感后停止。呼吸道保护法呼吸力量训练：包括深吸气、慢慢呼气，反复说“啊”，吹气等训练重复吞咽法：就是连续吞咽2次，先吞食物，后干吞咽。用力吞咽法：患者舌用力向后移动吞咽，能减少会厌谷的食物残留。吞咽姿势改变n研究证明，对于不同类型的吞咽障碍患者，吞咽姿势的改变可改善吞咽时的误吸症状。吞咽异常采用姿势与作用原理吞咽异常 采用姿势 作用原理舌的后推力差 仰头吞咽 利用重力使食团移动食团已过下颌，咽 低头吞咽 使会厌谷增宽，防止食吞咽尚未启动吞咽 进入呼吸道

15、；呼吸道入口变窄会厌谷残留 仰头吞咽 ,多次吞 将会厌后推,有理于清除残留物 咽，从仰头至点头单侧咽麻痹 头转向健侧 使食团移动转向健侧 同一侧口腔无力 头转向患侧 使患侧吞咽通道变窄电刺激治疗n低频电刺激:频率低于1000Hzn神经肌肉电刺激疗法:Vitalstim治疗仪导管球囊扩张术n用于环咽肌失弛缓症扩张治疗n方法摄食体位 n能坐起的患者取躯干垂直，头正中位，颈轻度向前屈曲，这种体位可达到最大的气道保护。不能坐者一般采用躯干45度仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧。这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后摇高床头30-40度角，保持30分钟，防止食物返流。食物

16、形态的选择 n食物形态的选择应根据患者吞咽障碍程度选取，原则先易后难。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液状食物难易误吸。进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物，吞咽功能明显改善后，改为碎状食物，如粥，最后改为进食普通食物和液体食物。此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度等。食物在口中位置 n进食时应把食物放在口腔最能感觉到食 物的位置，一般我们把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。 注意事项注意事项n喂食者要有耐心，应为患者提供足够的进食时间，选用小金属匙喂食，每次食物吞咽后，应嘱患者作2次空吞咽，把食物全咽下，再进食。告诉患者在吃东西时不要讲话，以免呛咳。如果误吸液体，让患者上身稍前倾，头稍微低于胸口，便于分泌物引流，如果患者呼吸困难，要用吸引器及时把呼吸道分泌物吸出。进餐结束后，要清洁口腔防止食物残留口腔。应鼓励患者尽可能自己进食。平时多指导患者进行有效的咳嗽，提高气道保护机能。 祝大家新年快乐！笑口常开！谢谢谢谢