第五节　骨与关节的血供

成人有206块骨,按形态可分为4类:长骨、短骨、扁骨和不规则骨。骨的血液循环为骨组织、骨髓、骨膜、幼稚骨的骺软骨和部分关节软骨提供营养。

长骨的血供依靠多个血管的输入点,这些血管在骨内形成复杂的局部窦状毛细血管网,以后汇合成静脉经多处穿出骨表面。其中包括滋养动脉、干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉。滋养动脉是长骨的主要动脉,一般有一到两支,经骨干的滋养孔进入骨髓腔,此动脉在管道内无分支,进入髓腔后分为升支和降支(称为髓动脉),抵达干骺部后反复分支为较小分支,在近骨内膜处的骨髓内成螺旋形走行。在干骺端附近许多干骺小动脉和骺小动脉的末端相连接,干骺小动脉是邻近血管的直接分支,骺小动脉则来自关节周的非关节软骨表面的血管弓。骺小动脉和干骺小动脉的血供大于骨干的血供,当骨干血供遭破坏时,骺小动脉和干骺小动脉可以补充骨干的血供。骨干的髓动脉分支有:①向心性分支,形成六角形的髓内血管网,汇入腔大壁薄的中央静脉窦。②皮质分支,穿过骨内膜通道,与Haversian系统内的有孔毛细血管相连接。上述各动脉均有静脉伴行。近代研究强调长骨内的血流是从骨干皮质骨离心输向两端,这与早年认为从骨膜血管输向骨密质的向心血流概念不同。

大的不规则骨如肩胛骨等,接受从骨外膜来的血供,并常有大营养动脉直接进入其松质骨内,两个系统的血管常有吻合。

短骨的密质骨、松质骨和骨髓是从非关节表面的骨外膜内许多细小血管获得营养。

扁的颅骨的血供来源于骨外膜处的大量血管。大静脉弯曲走行于板障内,静脉壁很薄。

下面按局部解剖学分区分别叙述各部分骨的血供:

1. 锁骨　锁骨的血供丰富,主要由肩胛上动脉和胸肩峰动脉发出的滋养动脉和骨膜动脉供给。肩胛上动脉发支经干中部入骨,与自两端入骨的胸肩峰动脉的分支在干内吻合成网。

2. 肩胛骨的血供主要来自肩胛动脉网。肩胛动脉网位于肩胛骨周围,由肩胛上动脉、肩胛背动脉和旋肩胛动脉的分支相互吻合而成。肩胛上动脉起自锁骨下动脉第一段的甲状颈干,斜过臂丛的前方,越肩胛横韧带,然后进入冈上窝。肩胛背动脉,即颈横动脉降支,在肩胛骨内侧缘附近下行。旋肩胛动脉为腋动脉第三段发出的肩胛下动脉分支,穿三边孔,入冈下窝。三条动脉吻合广泛,是肩部重要侧支循环途径。当腋动脉血流不通畅或完全受阻时,血液则会经此网确保上肢的血供。

3. 肱骨的血供　肱骨上端的动脉有来自旋肱前动脉的分支(前外侧动脉)。其分支经结节间沟上端或经大、小结节进入骨内后,向后内弯行,发出分支,分布于股骨头。还有旋肱后动脉的分支(后内侧动脉),分布与肱骨外科颈的内侧面。外科颈血供较佳,骨折后易于愈合。肱骨体的动脉来自肱动脉或肱深动脉的分支,其分支(主要滋养动脉)经肱骨内侧面近中点处滋养孔进入髓腔后,分为升、降支。升支大部分蜷曲上行,与副滋养动脉和骨膜动脉吻合;降支一般比升支小,立即分为许多细支下降。体上端有副滋养动脉,血供较好;而体下端一般无滋养动脉,血供较差,因此手术应妥善保护主要滋养动脉。肱骨下端动脉来自肱深动脉,尺侧上、下副动脉及桡、尺侧返动脉和骨间返动脉的分支。

4. 尺骨和桡骨的血液供应

(1) 尺骨滋养动脉:主要起自骨间前动脉、尺动脉及尺侧返动脉,少数可起自骨间总动脉及骨间后动脉。尺骨滋养动脉斜穿尺骨滋养孔入尺骨骨髓腔,分升支和降支行向尺骨的上端和下端,分支与尺骨的干骺端动脉、骺动脉及骨膜动脉的分支吻合,滋养尺骨骨髓、骨质。

(2) 桡骨滋养动脉:主要起自骨间前动脉,少数可起自骨间总动脉、尺动脉及正中神经伴行动脉。桡骨滋养动脉处穿滋养孔入桡骨髓腔后,供血方式与尺骨滋养动脉同,也分升支和降支趋于桡骨上、下端,分支与桡骨干骺端动脉、骺动脉、及桡骨骨膜动脉的分支吻合,滋养桡骨的骨髓和骨质。

(3) 尺骨和桡骨干骺端动脉和骺动脉:尺骨和桡骨干骺端动脉及骺动脉主要起自肘关节周围动脉网及腕关节周围动脉网,少数可来自邻近动脉干的分支,病愈尺、桡骨滋养动脉的分支吻合,形成小动脉网,滋养尺、桡骨干骺端、骺、骺软骨等结构。

(4) 尺、桡骨骨膜动脉:尺、桡骨的骨膜动脉来源较多,主要起自骨间前动脉,其余可起自骨间后动脉及邻近动脉干。尺、桡骨骨膜动脉在骨膜中形成小动脉网,滋养骨膜,并有细支进入尺、桡骨骨质,与尺、桡骨滋养动脉的分支吻合,滋养尺、桡骨密质的外侧1/3部。

5. 腕骨的血供　根据Grettve的研究,腕骨的血供是由围绕它的动脉吻合网而获取。这些动脉网常成丛状,管腔很细小,直径小于1mm,在关节软骨之下呈多角形。血管是从腕骨的掌、背侧非关节面处穿入。一块腕骨通常接受两条以上的动脉,当动脉进入腕骨后,有时分为等大的分支,或一条大支和一条小支,以后分支成“叉”状。由掌、背侧动脉来的主干在骨内形成横行的直接吻合,较大血管的第一或第二分支形成吻合弓,并构成骨内血管网,血管网发出树枝样分支向周围成放射状分布于骨皮质。