新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）

新生儿败血症临床表现多样，详见表1。部分EOS患儿临床表现不典型（尤其是早产儿），刚出生时无明显症状，但很快出现休克、弥漫性血管内凝血以及死亡，此时临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查。

（一）病原学检查

1．血培养：

是诊断败血症的金标准，然而出结果时间慢，一般至少需要2 d；敏感度低，EOS患儿尤其低，生长速度慢以及培养条件苛刻的细菌检出率更低。根据He等[18]的研究发现，在其疑似的EOS中血培养阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低、极低或超低出生体重儿取血量的限制，导致血培养敏感度更差，故要求每次抽血量不少于1 ml[5]。

2．尿培养：

需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本，仅用于LOS的病原学诊断[5]。

3．核酸检测：

随着分子生物学的发展，越来越多的检测病原体核酸，如检测细菌16 S rRNA基因的PCR试剂盒用于临床。

（二）血液非特异性检查

1．白细胞计数：

采血时间一般应等到6小时龄以后（EOS）或起病6 h以后（LOS），白细胞计数为6小时龄~3日龄≥30×109/L，≥3日龄为≥20×109/L，或任何日龄24小时龄≥10 mg/L提示异常。在生后或者怀疑感染后6~24 h以及再延24 h后连续2次测定，如均正常，对败血症（包括EOS以及LOS）的阴性预测值达到99.7%，可以作为停用抗菌药物的指征[23,24]。

5．降钙素原：

≥0.5 mg/L提示异常，通常在感染后4~6 h开始升高，12 h达到峰值，比CRP更快地诊断或排除感染。3日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生后日龄[25]。降钙素原在EOS和LOS中的指导价值不完全一样，在EOS疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征，一般连续2次（间隔24 h）降钙素原值正常可考虑停用抗菌药物；而在LOS中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值[26,27,28]。

6．血液非特异性检查的筛查组合：

尽管很多非特异性检查在EOS中阳性预测价值不高，但对LOS的诊断及指导停药方面仍有一定价值。由于新生儿各系统发育成熟度不一，机体对感染的反应也不固定，所以必须综合判断，不同非特异性检查批次中≥2项阳性有一定的诊断价值。需要注意的是，这样组合非特异性指标，其对新生儿败血症的阳性预测值仍然不高。

（三）脑脊液检查

有报道称23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎[29]，腰椎穿刺检查在诊断中极为重要。新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38%，所以血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症的指标[30]。腰椎穿刺指征（下列3项任意1项）：（1）血培养阳性；（2）有临床表现且非特异性感染指标≥2项阳性；（3）抗感染治疗效果不佳。值得注意的是，足月儿只有实验室检查异常（指不包括血培养阳性的实验室检查）而无临床表现的EOS，不需常规做脑脊液检查[31]。取脑脊液后2 h内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数当时血糖的40%），与年长儿童类似[33,34]。

1．新生儿EOS：

（1）疑似诊断为3日龄内有下列任何一项，①异常临床表现，②母亲有绒毛膜羊膜炎，③早产PROM≥18 h。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24 h的连续2次血非特异性检查3日龄，其余条件分别同新生儿EOS。

无论是EOS还是LOS，一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用。疑似EOS的新生儿即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物，依据围生期的高危因素及早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎[35]。疑似EOS如在2~3日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物；而LOS用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等，也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数据。EOS应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断，实验室检查作为停抗菌药物的依据。EOS处理流程见图1。

a应做腰椎穿刺的情况：血培养阳性；有异常表现且非特异性检查≥2项阳性；抗感染治疗效果不佳，不必等待血培养结果

图1 新生儿早发败血症处理流程

（一）抗菌药物的选择

1．EOS：

在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用广谱抗菌药物组合，尽早针对革兰阳性（gram positive，G+）菌、G-菌，用氨苄西林（或青霉素）+第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合。尽管第三代头孢菌素较氨基糖苷类药物抗菌谱更广，但是患儿的病死率、引起新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症率较高、诱导耐药菌产生以及继发真菌感染可能性也较高[13,36]。西方国家最常使用氨苄西林+氨基糖苷类（主要是庆大霉素）[5]，对GBS和李斯特菌有很好的协同杀菌作用，但用氨基糖苷类需要进行血药谷浓度监测，对于体重1 500 g以下患儿还需完善耳聋相关基因检测，因有发生耳毒性和肾毒性的可能性[37]。我国有关部门已明确规定在