急性大血管闭塞性卒中血管内治疗研究进展

卒中是目前中国居民第一位死亡或致残的病因，其中急性缺血性卒中（AIS）约占85％，急性大血管闭塞是引起AIS的常见原因。急性大血管闭塞性卒中是指继发于颈内动脉、大脑中动脉（MCA）、椎动脉、基底动脉等前后循环大动脉闭塞的缺血性卒中，其具有高致残率、高致死率等特点，严重危害人类的健康。

目前，对AIS的治疗主要是发病4.5ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓。但是因医疗条件和治疗时间窗的限制，能在4.5 h接受rt-PA静脉溶栓的患者很少，即使在欧美发达国家，也仅有约8％的AIS患者最终能接受静脉溶栓治疗，而且静脉溶栓对于急性大血管闭塞性卒中血管再通率偏低。

鉴于以上静脉溶栓的局限性，卒中学者一直在探索急性大血管闭塞性卒中急性期血管内治疗方法，目前已证实，血管内治疗的疗效优于标准药物治疗。但是仍存在以下问题：如麻醉技术的选择、机械取栓前静脉溶栓的必要性和各类新型血管内治疗技术的选择。为此，本研究针对急性大血管闭塞性卒中的血管内治疗的研究进展进行综述，以加强医师对该方法的认识，并提供新的临床依据。

随着医疗技术的发展，血管内治疗已成为大家关注的重点，它主要包括动脉溶栓、机械取栓、血管内支架植入，其中机械取栓又包括机械碎栓和（或）吸栓以及支架取栓等。目前机械取栓术已成为治疗AIS的主要血管内治疗方法。

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PART

动脉溶栓

目前，关于动脉溶栓的相关研究仍是溶栓技术应用的热点，有２项多中心、前瞻性、随机对照试验（RCT）研究最引人注目：PROACT-Ⅱ和MCA栓塞局部纤溶试验。２项试验均提示，发病６ h内行动脉溶栓治疗可使MCA闭塞患者３个月时获得良好的神经功能预后（改良Rankin量表评分０～２分），但症状性脑出血（sICH）发生率也高于对照组，２组病死率相似。近期的一项回顾性临床研究证明，由小分支闭塞引起的AIS可受益于动脉内尿激酶溶栓，并且颅内出血风险无显著增高。

Zaidi等通过对机械取栓失败后应用动脉溶栓挽救治疗急性大血管闭塞性卒中研究发现，动脉溶栓组较非动脉溶栓组有更高的血运重建率（61.2％ vs 46.6％），而动脉溶栓组90 ｄ时较非动脉溶栓组可获得良好的神经功能预后（22.9％ vs 18.4％），２组sICH发生率和病死率无明显差异，表明了动脉溶栓作为挽救性治疗是比较安全的。目前，中国AIS早期血管内介入诊疗指南指出：在发病６ｈ内MCA导致的AIS患者机械取栓血管再通失败后，实施动脉溶栓作为补救性治疗可能有效，但获益不明确。

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机械取栓

应用静脉或动脉溶栓治疗急性大血管闭塞性卒中，有血管再通率低、治疗时间窗窄、并发症多等问题，难以达到理想的治疗效果。而机械取栓可迅速开通闭塞血管、延长治疗时间窗、减少出血转化发生。2015年新英格兰医学杂志相继刊登５项大动脉闭塞性AIS血管内治疗的RCT，证实机械取栓治疗AIS安全有效。随后有研究评估Penumbra抽吸系统治疗AIS的RCT，比较单独静脉溶栓和静脉溶栓联合血栓抽吸术（利用Penumbra strokesystems TM装置）的治疗效果，结果提示联合治疗有更好的临床预后。

继2015年发布的多项关于机械取栓的阳性试验后，Badhiwala等对2013年和2015年的８项临床研究进行荟萃分析后发现，与标准药物治疗相比，AIS患者采用机械取栓治疗，能够更好地改善神经功能预后。脑血管造影显示，机械取栓的患者血管再通率更高，且不增加90 ｄ内sICH的发生率和病死率。这些系统评价或荟萃分析为血管内治疗急性前循环大血管闭塞性卒中提供了进一步的证据支持。

近期２项取栓研究在延长了取栓时间窗后，同样取得了良好的治疗效果。DAWN研究和DEFUSE3研究将机械取栓时间窗由原来6 h扩展至16 h或24 h。DAWN研究入组的206例患者均使用的是Trevo支架，入组标准采用年龄＋美国国家卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＋多模式影像学评估核心脑梗死体积共同限定，筛选方案为临床神经功能缺损严重程度与影像学脑梗死面积不匹配。结果显示，发病6～24 h取栓组临床预后显著优于单纯药物治疗组。

DEFUSE3研究入选标准为发病6~16 h大血管（颈动脉／MCAＭ１）闭塞、低灌注体积／脑梗死核心＞1.8且最大脑梗死核心≤70 ml的患者。结果表明，机械取栓较单纯药物治疗有更好的90 d神经功能预后和血管再通率。

结合以上最新研究结果，AHA/ASA在2018 AIS早期治疗指南中进一步提高了机械取栓的地位，欧洲卒中组织也更新了其指南推荐。

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血管内治疗麻醉方式的选择

麻醉方式包括全身麻醉（全麻）和轻度镇静（清醒镇静）等。全麻能减轻患者疼痛、焦虑、躁动，但存在血流动力学不稳定、呼吸系统并发症多等缺点，而清醒镇静因节约时间、患者血流动力学稳定、呼吸机相关并发症较低等优点，常常被介入医师选择。

2017年卒中麻醉试验表明，全麻与清醒镇静对３个月后神经功能预后差异无统计学意义。2018年刊登的动脉内治疗的全麻或局部麻醉试验提示，对于前循环中大血管闭塞性卒中进行机械取栓术的患者，选择全麻不会导致更差的临床结果。

根据以上研究结果，对于接受血管内治疗的AIS患者，全麻和清醒镇静都是安全的麻醉方式，目前仍需大样本的RCT确定最佳的麻醉方式。中国AIS早期血管内介入诊疗指南2018年推荐，清醒镇静与全麻相比无明显优劣，可根据患者本身及导管室具体条件合理选择麻醉方式。

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静脉溶栓桥接血管内治疗（桥接治疗）和直接取栓的选择

机械取栓前静脉应用rt-PA的必要性成为了目前血管内治疗研究领域的另一个热点，桥接治疗综合了静脉溶栓和血管内治疗各自的优点。

静脉溶栓能缩小血栓体积、提高机械取栓术后的血管再通率，而且对某些取栓失败的患者，静脉溶栓可能是实现血管再通的惟一可尝试的方式。然而静脉溶栓有增加颅内出血风险、延误机械取栓时机等缺点。

有学者认为，桥接治疗可能会延误血管再通时间。Cou-tinho等报道，桥接治疗组和直接取栓组在就诊至穿刺时间、穿刺至再通时间方面差异均无统计学意义。Wang等的研究匹配了276例患者，结果显示，在静脉溶栓时间窗内，上述２种治疗方式的90 d预后良好率相当。上述结果进一步验证了直接取栓的可行性，但这些研究均为回顾性资料分析，结果仍需进一步RCT证实。

颅内出血是最受关注的桥接治疗并发症之一，静脉溶栓是否会增加机械取栓时sICH的风险，目前还存在争议。HERMES研究显示，桥接治疗与标准内科治疗的sICH发生率差异无统计学意义。但Wang等研究提示，桥接治疗组的无症状性颅内出血率显著高于直接机械取栓组（44.9％ v 28.3％）。Chandra等也发现，桥接治疗无症状性颅内出血率更高（35％ vs 12.5％）。

目前在血管内治疗前，是否必须给予静脉溶栓还存在争议，现行指南明确推荐，对于符合静脉溶栓条件的患者应给予桥接治疗，我们期待RCT为AIS的血管内治疗方式提供更有力的证据。

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新型血管内治疗技术

目前，国际上机械取栓主要有３种：球囊导引导管或普通导引导管辅助取栓、中间导管辅助取栓、一次性直接抽吸首次取通技术（ADAPT）。其中比较引人注目的是ADAPT，该技术将大口径导管与支架取出器相结合，首先通过大口径导管抽吸移除血栓，如果失败，则可以在之后插入支架取出器，以进行第２次尝试。

近期的２项关于支架取栓术与血栓抽吸技术前瞻性RCT研究受到广泛关注。ASTER研究结果表明，与支架取栓技术相比，血栓抽吸技术在血管成功再通率、24 h NIHSS评分的改善程度及90 d功能预后方面，差异均无统计学意义。

COMPASS研究旨在比较近端大血管闭塞患者ADAPT与支架取栓的功能预后，结果显示，ADAPT取栓患者的功能预后不劣于支架取栓（52％ vs 49％）。为了更大发挥抽吸技术的作用，研究者们将支架与抽吸技术联合，即Solitaire支架联合Penumbra抽吸导管取栓技术，并逐步发展为中间导管辅助的支架取栓术，即Solumbra技术，可有效提高急性MCA闭塞血管的成功再通率，同时减少栓子的迁移，降低并发症的发生率，提高患者90 d功能良好预后率。

随着科技的发展，学者们发明了ARTS技术：半回收支架之后，在负压抽吸的作用下将支架、血栓和抽吸导管作为一个整体取出体外，但在支架回撤时可能造成血栓向远端逃逸。为防止血栓向远端逃逸，专家们改进技术，发明了SWIM技术，以Solitaire支架取栓为基石，联合导管抽吸，从而实现“支架抓取”和“导管抽吸”双重机制的综合治疗技术。

该技术使支架与血栓充分接触，持续的负压抽吸，应用大口径中间/抽吸导管，使脑梗死溶栓分级达到2ｂ级以上的再通比率可接近100％。无论是体外模型试验，还是真实世界的研究，均已证实，SWIM技术优于单纯支架取栓技术。联合技术的产生，提高了取栓效率，进而改善了患者的预后。

总之，AIS的早期血管内治疗应争分夺秒，选择高效的血管内再通技术是患者实现良好预后的重要保证，联合技术的关键点仍需要不断学习和强化。

小结

综上所述，指南已明确推荐，急性前循环大血管闭塞性卒中采用多模式血管内治疗，但是全麻与清醒镇静的选择、机械取栓前静脉溶栓的必要性以及高效快速的血栓切除术，有待进一步研究证实。此外，目前尚无大样本的RCT证实血管内治疗对急性后循环大血管闭塞所致卒中的疗效，希望这些研究领域能够取得突破，为血管内治疗提供更加有利的证据。

参考资料：李莉,赵鑫,班茹,张柳英等.急性大血管闭塞性脑卒中血管内治疗的研究进展.中华老年心脑血管病杂志.2020年5月

编辑 | 丁慧鑫

审校 | 董晓慧

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