第11节 脑梗死的定义、治疗及病例分析（7）

发表者：张麟 人已读

一、脑梗死的定义

脑梗死又称缺血性卒中，是由多种原因（高血压为首位）所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性病变坏死，产生临床上相对应的神经功能缺失表现。首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张麟首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张麟

二、脑梗死的分类及流行病学资料

依据发病机制的不同分为三大类：1. 脑血栓形成；2. 脑栓塞；3. 腔隙性脑梗死等主要类型。大约60%左右的脑梗死为脑血栓形成。

三、脑梗死的临床表现

脑梗死好发于50岁以上的中、老年人，绝大多数患者有高血压、动脉硬化、高脂血症或糖尿病等。脑梗死的前驱症状并无特殊性，常见有头晕、一过性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。但是这些症状往往由于持续时间较短或者轻微，被患者及家属忽略，但脑梗死一旦发病，通常都很急，大多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或数天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关，这有利于临床医生能够比较准确地对其病变位置定位诊断。

四、脑梗死的三大治疗路径

1、内科治疗的四大原则：1.争分夺秒在发病后的3-6小时治疗时间窗内溶栓治疗，同时采取积极控制脑水肿及保护脑细胞等对症治疗；2.根据病人年龄、缺血性脑卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的个体化治疗方案；3.注意并发症如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等；4、整体化对症治疗的同时，可以适当进行早期康复治疗。同时对卒中危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等也应及时采取预防性干预以减少复发并降低病残率。

2、脑梗死的外科手术治疗：患者若是大面积脑梗死，有严重脑水肿或脑疝形成征象者，可行开颅减压术；小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人，通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术，可能挽救生命，但大多留有后遗症。

3、康复治疗

应遵循个体化原则制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。

五、预后

脑梗死似乎比脑出血的病死率低但致残率极高，只是程度不同而已。随年龄增长病死率也有明显上升，平均病死率为25%左右，常见死因依次为脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。幸存者中病残率亦较高，1-2年内大约有20%的患者可能再次复发。

六、病例分析（7）

患者，男，68岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清半天，加重1小时”，急诊入院。既往有高血压病史30年，间断服用降压药(具体不详)，血压控制不详。 入院查体：肥胖体型，血压180/90mmHg, 神志清，反应迟钝，言语不清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽壁反射减弱，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音和痰鸣，心率100次/分，律不齐，3-4次早搏/分。腹部膨隆，肝脾触及不满意，左侧肢体肌力0级，肌张力明显减弱，右侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射正常存在，巴彬斯基征: 左侧阳性，右侧未引出，双侧Hoffmann征（+）， 吸允反射（+），双侧掌核反射（+）。急诊MRI：右侧基底节区新鲜梗死灶，头颅MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄及闭塞，周围可见少量侧枝血管；右侧后交通动脉可见局部狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。超声心动图：左室舒张内经60mm,左室收缩内经39mm, 左室射血分数45%。心电图：窦性心律，左室高电压，偶发室性早搏，ST-T改变。血生化检查：血脂明显增高，其它未见明显异常

入院诊断：脑梗死（右侧基底节区）、脑动脉硬化、高血压病3级、心功能不全、高脂血症。

诊断依据：老年男性，有长期高血压病史而且未规范治疗，患者此次发病较急，有病灶对侧肢体的异常改变，头颅MRI给予定位和定性的依据。

治疗措施：急性期常规脑卒中护理常规，给予合理的营养等。患者从发病到医院正好6小时之内，神志清楚，神经科建议急诊溶栓治疗，但患者及家属不同意。故给予内科常规剂量抗血小板治疗（波立维 75mg/日），小剂量低分子肝素（速碧凝），以及改善脑细胞代谢和循环等对症。患者因心功能不全，会诊时建议加服尼莫地平兼顾脑血管的适度扩张和降压，小剂量雅施达改善心功能，前提是血压控制在安全水平（150-160/80-90mmHg），既不影响脑供血又兼顾有效阻止心功能进一步恶化的可能。经上述内科住院治疗两周，病情渐趋平稳，血压140/90mmHg，遗憾的是患者出院时仍有言语不清，左侧肢体偏瘫，生活不能自理。建议继续康复治疗，这是需要患者及家属有将康复进行到底的决心，否则将可能终身偏瘫。

点评：高血压脑梗死是急症之一，死亡率比较高，致残率更是高达50%以上。存活患者的复发率高达40%左右。脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。因此，我再次真挚的希望我们所有的医生，为了高血压患者能有尊严、有质量的活着，一定要重视监测患者的血压并有效降压在合理范围。另外，我也真挚的希望患者，为了自己有尊严、有质量的生活，更要主动积极配合医生规范降压。

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发表于：2020-06-28