脑出血气管切开患者疑难病例讨论

　　导语

　　学习了。

　　患者姓名：王某某  年龄：68岁  性别：女  床号：17床。住院号：0000275***

　　医疗诊断：左侧额叶脑出血

　　主因：突发意识不清4小时。

　　入院时间：2022年5月12日9点40分主要病情：既往史：发现“脑梗死〞4年。个人史：否认高血压；否认糖尿病；否认冠心病；否认溃疡等慢性病史；否认肝炎、结核等传染性疾病；否认外伤；否认手术；否认输血史；否认药物过敏史；否认食物过敏史。专科阳性检查：头颅CT 示：1.左侧额叶脑出血（约48mL)；2.右侧颞叶斑状高密度影，考虑出血，建议复查；3.双侧基底节区侧脑室旁腔梗。风险评估：摩尔斯跌倒评分：50 分；误吸评分：7 分；Barthel 评分：10分；GCS评分为：7分；Braden:12 分；导管滑脱评分：9 分；DVT：极高风险。

　　治疗经过

　　目前，患者仍呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射灵敏，气管套管、锁骨下静脉置管、留置胃管及尿管固定好通畅，生命体征平稳。

　　1.2022年5月12日 09:40 急诊以“左侧额叶脑出血〞收住重症医学科，病程中患者意识呈浅昏迷状，大、小便失禁，恶心呕吐数次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，量不详，无肢体抽搐。查体：体温：36.4C，心率：61次/分，呼吸：20次/分，血压：170/85mmHg。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及散在湿性啰音，心音正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。左侧肢体刺痛肌力3级，右侧肢体刺痛肌力1级，左侧肱二头肌腱反射、肱三头肌健反射、桡骨膜反射、膝健反射、跟腱反射正常，右侧减弱。左侧腹壁反射存在，右侧消失。左侧巴宾斯基征阴性，右侧阳性。意识呈浅昏迷状态，刺痛睁眼，言语不能。双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。入院后给予脱水降颅压、营养神经、止血等对症治疗。

　　2. 2022年5月16日，复查CT示颅内出血无明显变化，但脑水肿仍然明显，脑疝形成，手术指征明确，首选开颅手术，家属商议拒绝开颅手术，要求行锥颅手术。积极完善术前准备等，于16日下午在局部麻醉下行颅内血肿硬通道穿刺引流术。术后患者生命体征平稳。

　　3. 5月19日，患者意识仍呈浅昏迷状，刺痛睁眼，言语不能，痰液粘稠，血氧饱和度维持在85%左右，考虑昏迷患者长期卧床痰液不易咳出，堵塞气管，与家属沟通后家属同意行气管切开术。术后患者血氧饱和度维持在94%左右。

　　4. 5月30日，患者意识仍呈浅昏迷状，复查CT示左侧额顶叶脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔伴脑疝形成锥颅术后改变，脑水肿较前有所好转，目前患者病情逐渐稳定，生命体征平稳，由重症医学科转入神经外科三病区继续接受营养神经、促醒、脱水降颅压等对症治疗。

　　5. 6月2日16:27分，患者痰量减少，更换气管内金属套管。

　　护理难点

　　1、患者留置气管套管应如何护理？

　　2、患者鼻饲饮食，如何避免误吸发生？

　　护理疑点：

　　患者气管切开堵管后护理常规？

　　护理难点1.患者留置气管套管应如何护理？

　　问题描述：患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏，刺痛睁眼，言语不能，极度消瘦，痰液粘稠不易咳出，气管切开，血氧饱和度维持在95%左右，科室年轻护士较多，不能有效的做好气管切开护理，现查阅相关文献以学习其相关知识，内容如下：

　　循证依据：

　　参考文献：

　　[1] 程林贵，张培军，包柳明等.软通道微创与开颅手术治疗基底节区脑出血疗效比较[J].浙江创伤外科，2019，24(5):1022-1024.

　　[2] 于强，黄好峰，李习珍等.深静脉穿刺包行经皮气管切开术在神经重症患者中的应用效果[J].中华脑科疾病与康复杂志(电子版)， 2019，9(5):281-284.

　　[3] 顾晓泓.早期气管切开手术对高血压脑出血患者术后肺部感染及临床分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6(69):78.

　　关键词：气管切开；

　　采取的措施：

　　1.雷敏（主管护师）：气管套管的固定很重要，过紧容易造成皮肤损伤，患者的舒适度降低，过松容易引起气管套管滑脱。正确方法：更换固定寸带时，使用纯棉材料、无弹性的自制固定寸带，与颈部的间隙以伸入一横指为宜，每班护士均应检查固定寸带的松紧度，如有污染及时更换。气管切开后前三天可适当增加固定寸带的紧度，但应随时检查颈部皮肤的血运情况，若患者皮肤出现压力性损伤应及时处理。

　　2.杨敏娟（护师)：患者在进行气管切开术之后，需要及时将患者气道内的痰液吸走，以确保患者顺畅呼吸，还能降低患者肺部感染发生率。但是在吸痰的时候需要根据实际情况，在特定的时间进行[1]。根据不同的患者，一定要采用不同的吸痰管，研究显示小号的吸痰管比大号吸痰管有更好的效果，同时，患者病原菌的感染率也会降低很多。气管切开术后患者需要保证气管管道的湿润[2]。

　　3.潘改丽（护师）：病房的温度应当控制在 25 ℃上下，湿度需要保持在70% ~75%，湿度较高可以保证患者气管内的湿润，有利于患者的恢复。同时需要严格控制探访患者的时间，每天在固定的时间对病房进行消毒，用消毒试剂喷洒和擦拭病房[3]。

　　4.王宁（护师）：对于气管切开患者，要时刻保持切开处敷料清洁干燥，定期更换敷料并消毒切口处管口，气管内套管 4~6 h 更换消毒 1 次，妥善固定管口，防止脱出。

　　护理难点2：患者鼻饲饮食，如何避免误吸发生？

　　问题描述：建立人工气道的患者，在进行吸痰操作时易造成患者腹内压增加从而刺激食物反流增加误吸发生率。误吸是肠内营养最严重的并发症，它可以导致吸入性肺炎的发生甚至引起急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。因此，针对气管切开鼻饲患者误吸发生的可能因素给予针对性的护理干预具有非常重要的临床意义。

　　循证依据：

　　参考文献：

　　[1]徐燕，周丽慧，胡静等，预防气管切开鼻饲患者误吸的循证护理［J］护理学杂志，2012，27 （20）：29-31.

　　关键词：气管切开；鼻饲；误吸

　　采取的措施：

　　1. 郭丽娜（护师）：用肠内营养输注泵对患者进行鼻饲时，将营养液的温度保持在39°C至41°C之间。合理调节营养液的输注量，合理调节营养液的输注量为500m1/d，然后逐渐将输注量增至1000m1/d左右输注速度（初始时的输注速度约为100m1/1h，然后将输注速度逐渐增至200ml 左右)。若患者在接受鼻饲的过程中发生呛咳，需立即停止鼻饲，并为其拍背部及时吸出误吸物.

　　2. 李英英（护士）：在每次鼻饲后，让患者在30分钟内保持体位，并指导其家属轻轻按摩其腹部，以促进其肠道蠕动，避免其发生便秘。

　　3. 杨洁（护士）：每天为患者清洁口腔2-3次，以减少其口腔内的细菌，避免其发生肠胃炎或吸入性肺炎。

　　4. 王娜（主管护师）：鼻饲前确认胃管的位置在胃内，以免发生胃管误入气管的意外情况发生。其次，患者应尽量保持半卧位，以有利于患者呼吸通畅，同时避免胃内容物反流[1]。

　　4.李敏（护师）：鼻饲前30min先清除气道内痰液、分泌物,翻身、拍背及体位排痰，以免因体位、 吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸，同时应避免不必要的吸痰。

　　护理疑点：患者气管切开堵管后护理常规？

　　循证依据：

　　参考文献：

　　[1]徐佩丽，洪静芳，龚孝军等.个性化堵管技术在神经外科气管切开病人中的应用［J］护理研究2019 ，33（3）：495-498.

　　采取的措施：

　　1. 冯敏妮（护师)：针对气管切开患者拔管前应试堵管 1-2天，患者无特殊不适再堵管、拔管。拔管后密切观察患者呼吸、咳啾反射、血氧饱和度状态、意识状况等，出现不适及时协助医生处置。

　　2.王凯燕(护师):拔管时床边备好比原来小1号的气管套管，并准备好无菌手套、吸痰用物等，如拔管后病人出现呼吸困难、SpO2 持续低于90% 或深部痰液无力排出时，立即配合医生重新插入气管套管并吸痰[1]。

　　3.杨敏娟(护师):注意观察病人有无发热情况，观察病人的痰液是否出现增多或由白转黄的现象，监测血常规，及时发现肺部感染迹象。

　　4.潘改丽:每班交接患者局部皮肤情况，观察患者创口肉芽组织生长情况。

　　护士长总结

　　通过本次学习与讨论，我们对脑出血昏迷患者合并气管切开患者的护理有了更深的了解,更好的运用循证护理的方法科学的解决临床上出现的问题。

　　不足：

　　1、对患者疑难问题讨论不够深入。

　　2、查阅的文献时尽量查找近3年的文献资料，以确保能够将最新知识带到临床。

　　通过此次学习我们要认识到：

　　1.脑出血昏迷患者咳嗽反射减弱，排痰功能异常，及时有效进行叩背，可促进痰液有效排出,改善通气氧合功能，缓解憋喘症状，减少并发症。

　　2.保持呼吸道通畅、正确判断吸痰时机，可以减少吸痰带来的并发症，促进患者的康复。

　　3.鼻饲饮食患者，鼓励家属为患者进食营养丰富、清淡、高蛋白、易消化的流食，掌握正确的鼻饲方法,保持营养充足,避免误吸发生。

　　4.气管切开患者堵管后密切观察患者呼吸状况、咳嗽反射、排痰情况及吞咽功能、观察患者创口有无渗血渗液、创口生长情況，及时消毒、更换敷料，防止感染。

　　通过此次讨论，督促我们护理人员不断学习，注重经验教训的总结，根据面临问题，分析、讨论、提出护理新的护理方案，有效提高了我们的护理专业水平。

　　效果评价：

　　本次病例讨论，大家参与性好，对脑出血昏迷合并气管切开患者，从意识判断到全方位的基础护理，从气道湿化的舒适性到吸痰指证的判断，用循征护理方法做支撑，对患者采取正确的护理措施，以利于疾病早日康复。

　　作者：李敏