神外医生看这篇！一文了解应激性溃疡的管理

用微信扫码二维码

分享至好友和朋友圈

*仅供医学专业人士阅读参考

重视应激性溃疡的合理预防及管理

临床中，神经外科常与脑肿瘤、脑血管疾病、脑外伤等疾病“打交道”，在“面对面作战”时不仅要治疗疾病本身，还要特别注意保护周围神经、血管等重要结构，可谓“走在钢丝上”。但对于神经外科医生来说，要面对的挑战还不止如此。

当人体处于严重创伤、复杂手术、危重症疾病等严重应激状态时，容易诱发应激性消化道出血，这也是我国危重症患者常见的并发症类型，故预防应激性消化道出血对挽救患者生命安全具有重要意义[1]。

有数据显示，应激性溃疡是颅脑创伤患者常见的并发症之一，发生率为16％～49％，严重增加了患者的病死率[2]。国外有研究表明，颅脑外伤后应激性上消化道病变的发生率可高达91％，出血率为16％~47％，而出血后死亡率达到30％~50%[3]。另一项由我国神外重症管理协作组牵头的多中心回顾性调查显示，我国神经外科重症患者消化道出血率为12.9%[4]。

应激性溃疡严重影响患者预后，如何尽早识别

应激性溃疡的机制是复杂的，包括多种因素引起黏膜保护和胃酸产生之间的失衡。与综合危重症患者相比，神经重症患者更容易发生应激性上消化道出血。其原因是应激通过中枢神经系统（CNS）通路引起迷走神经异常兴奋所致胃酸分泌增加，胃黏膜微循环障碍导致的胃黏膜保护功能受损。应激性溃疡不仅会严重影响到患者的神经恢复功能，增加患者77%的多脏器功能衰竭风险，还能使患者出血死亡率高达50%，死亡风险增加82%[5-6]。

需指出的是，神经外科的重症单元收治对象包括中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤等需要生命支持的围手术期神经外科患者及其他进展性神经系统重症患者等。这些患者常并发胃肠局部黏膜缺血坏死而致消化道溃疡、出血，肠蠕动减慢极易导致胃肠道运动功能障碍。

我国发布的《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》《颅脑损伤后应激性溃疡防治中国专家共识》等[4-5,7]均指出，GCS评分4h；抗凝剂应用；大剂量糖皮质激素应用等是应激性溃疡发生的危险因素。若患者合并上述危险因素，可先尽早开始肠内营养、加强胃肠道监护、消除应激源等措施进行预防。

而当患者出现咖啡色或血性胃液、柏油样黑便，结合患者血液常规检查中的血红蛋白、红细胞、红细胞压积等结果，以及血流动力学改变，可明确诊断消化道应激性溃疡出血，并确定上、下消化道出血的位置以及出血的程度[7]。

基于循证，PPI可有效预防应激性溃疡

前文提到的《应激性溃疡防治专家建议（2018版）》提出，应激性溃疡诊疗关键在于预防应激性溃疡相关出血等并发症，应对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防[4]。应激性溃疡出血药物预防用药主要包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂等。

其中，质子泵抑制剂（PPI）是胃酸相关性疾病治疗药物，可对与刺激无关的胃酸分泌有抑制作用，具有高效、持久、高特异性抑制胃酸分泌的作用，因此常作为应激性溃疡出血预防的药物广泛应用于临床[8-9]。

既往研究表明，在神经外科脑出血患者中，与使用H2受体拮抗剂或安慰剂相比，预防性使用PPI能带来更多获益[10-11]。基于此，一项纳入8项随机对照研究的Meta分析探讨了相较于使用安慰剂或未预防，神经重症患者使用PPI或H2受体拮抗剂预防应激性溃疡所致上消化道出血，降低其全因死亡率和院内获得性肺炎发生率方面是否有优势。

该研究结果显示，神经重症患者应用PPI或H2受体拮抗剂预防应激性溃疡，可降低上消化道出血的发生率并降低全因死亡率，同时不会增加神经重症患者发生院内获得性肺炎的风险[12]。

合理用药是关键

然而，随着PPI使用的增多，如何根据患者情况更加规范、合理地应用药物，以提升患者获益越发关键。首先，预防性使用PPI应明确高危因素和应激源，进而减少不合理用药所致的不良反应，保障用药安全。

另外，应激性溃疡多发生于3-5天内，当前仍没有明确的停药指征，通常将病情稳定、对肠内营养支持可耐受或可经口进食作为停药指征[7]。选择的PPI类型不同，用药剂量也有所差别，因而给药时应根据患者情况合理选择。同时应根据患者情况确定给药频次，多数患者仅需1次/天用药，合并严重高危因素者，2次/天用药。需注意的是，给药剂量增加并一定能获得理想效果[13]。

PPI已进入我国临床十余年，目前，获批预防应激性溃疡出血适应证的PPIs仅有——奥美拉唑、艾司奥美拉唑和艾普拉唑[14-20]。

其中，奥美拉唑是第1代PPI，可特异地抑制胃壁细胞的分泌小管和囊泡内H+/K+-ATP酶，对于因应激导致的胃酸的大量分泌可起到积极的抑制作用[21-22]，减少胃蛋白酶原向胃蛋白酶的转化，有效地阻断了胃酸分泌的重要过程，进而快速地升高胃中的pH值；而H+反渗，使胃蛋白酶的活性得到有效的抑制，血凝块被稳定住，不被溶解，可快速起到止血的作用，并为修复胃黏膜提供有利的条件[23]。抑酸后可引发人体的高胃泌素血症，致使胃黏膜加快血流量，体内的微循环得到改善，对溃疡的愈合有着很好的促进作用[24]。

有研究显示，应用艾司奥美拉唑重症患者术后1～6d胃液pH值均明显高于对照组（P＜0.01），且艾司奥美拉唑组应激性溃疡发生率低于对照组（P＜0.01），表明术后使用艾司奥美拉唑预防应激性溃疡能使胃液内pH升高到4.0以上，有效预防应激性溃疡出血的发生[25]。

一项多中心、随机、双盲、阳性平行对照临床研究[19]显示，艾普拉唑钠组相比对照组总体出血率更低（5% vs 对照组6.3%)，预防临床显著意义上消化道出血成功率（96.8% vs 对照组97.3%），总体不良反应发生率更低（7.7% vs 对照组10.0%）。

综上，临床遵照说明书规范地进行预防和治疗，药物使用有据可循，无疑更加有利于推动合理化用药。

参考文献：

[1] 邓启亮, 等. 中国当代医药, 2020, 27(35): 40-43.

[2] 高玉松, 等. 中国临床神经外科杂志 2012; 17(6):371-372.

[3] 李晓卫. 中国康复医学杂志 2007; 22(9)：846-847.

[4] 柏愚, 等. 中华医学杂志, 2018, 98(42): 3392-3395.

[5] 中华医学会创伤学分会神经损伤专业组, 中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组. 中华神经外科杂志, 2018, 34(7)649.

[6] 李晓卫. 中国康复医学杂志 2007; 22(9)：846-847.

[7] 中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组. 中国神经外科重症管理专家共识（2020版）.中华医学杂志, 2020, 100(19): 1443-1458.

[8] Madsen KR, Lorentzen K, Clausen N, et al. Dan Med J, 2014, 61(3): C4811.

[9] 魏婷, 都赛飞, 等. 中国药房. 2021, 32(17):2122-2128.

[10] Alhazzani W, Alenezi F, et al. Crit Care Med. 2013;41(3):693–705.

[11] Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. Am J Gastroenterol. 2012;107(4):507–521.

[12] Bolin Liu et al. Critical Care (2015)19: 409.

[13] 李伟勋, 欧阳宇, 等. 中国现代药物应用, 2022, 16(12): 160-163.

[14] (洛赛克)注射用奥美拉唑钠说明书 修改日期：2022年5月9日

[15] 注射用兰索拉唑说明书 修改日期：2021年2月7日

[16] 注射用泮托拉唑说明书 修改日期：2022年3月23日

[17] 注射用雷贝拉唑说明书 修改日期：2022年5月23日

[18] 注射用艾司奥美拉唑说明书 修改日期：2022年11月16日

[19] 注射用艾普拉唑说明书 修改日期：2023年4月28日

[20] 中华医学会神经外科学分会,等. 中华医学杂志. 2020,100 (19): 1443-1458.

[21] 杨凤婷. 特别健康, 2018(18):80-81.

[22] 黄小华,陈梅芳,谢志霞. 临床合理用药杂志, 2013,6(7):66-67.

[23] Ruo Xi Gu, Xiao Zeng Wang, et al. Military Medical Research, 2017,4(2):70-79.

[24] 王代梅. 系统医学. 2019(12); 13-15.

[25] 冯雷, 张敬坡, 等. 临床合理用药. 2019, 12(9A); 55-56.

医生站网页版上线啦

无需下载便可浏览更多外科资讯

审批编号：CN-138620 有效期：2025-7-5

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的

* 此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点

特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。

Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.