住院病历环节质量与时限基本要求

住院病历环节质量与时限基本要求

一、病案首页：

　　准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项，凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

二、入院记录：

　　1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

　　2.一般项目填写齐全。

　　3.主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。

　　4.现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

　　5. 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。

　　6.体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。

　　7.有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录：

　　1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

　　2.日常病程记录时限要求：

　　(1)对病危患者每天至少记录1次病程记录。

　　(2)对病重患者至少2天记录1次病程记录。

　　(3)对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。

　　3.病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

　　4.要记录更改重要医嘱的原因。

　　5.辅助检查结果异常的处理措施。

　　6.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。

　　7.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

　　8.会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

四、上级医师首次查房记录：

　　主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师日常查房记录要求：

　　1.病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

　　2.对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗）：

　　1.术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。

　　2.术前一天病程记录/术前小结。

　　3.二级以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

　　4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。

　　5.术后首次病程记录要及时完成。

　　6.术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。

七、辅助检查：

　　1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

　　2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

　　3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。

　　4.对医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

八、医嘱单的基本要求：

　　1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

　　2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

　　3.医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

　　4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

九、知情同意书：

　　1.手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签字，内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者(监护人或委托人)签名、医师签名等。

　　2.特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签字，内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者(监护人或委托人)签名、医师签名等。

十、出院记录：

　　1.内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

　　2.与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

　　3.住院病历必须在患者出院(或死亡)后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。

十一、讨论记录：

　　1.疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

　　2.死亡病例讨论会：凡是死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成

　　1.住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

　　2.转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。

　　3.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

　　4.患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成24小时内入出院记录。

　　5.患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成24小时内入院死亡记录。

篇2:20XX年病历质量管理工作总结

20**年病历质量管理工作总结

医疗质量管理小组在本年度中对病历质量检查发现以下问题：

1、在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。

2、部分病历病案首页项目填写不全，乱涂乱画、诊断书写不规范、医师签名未签现象普遍存在。

3、病程记录及查房记录过于简单，没有内涵。不能反映疾病的发生、发展的过程。

4、个别病例有错字、语句不通及不符合逻辑情况。

5、上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。

6、检查报告单不能及时粘贴造成丢失。

7、医护不对照、病历书写不规范。

8、抢救患者无记录或记录不及时、归档病例无排序。

9、病历中患者年龄、职业、姓名、联系电话及地址等与实际不符。

10、医患沟通流于形式，患者及家属未签字。

11、手术病历缺乏手术安全核查、手术风险评估表。

12、抗菌药物使用时间过长，联合应用不合理。

病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排高年资骨干对各级医务人员进行三基三严培训,举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

二、加强病历质量监控

我院建立医疗质量管理小组，每月定期进行病历质量检查。一级是责任医师对病历的质控，即一旦出现问题病历，责任医师将被警告及受到相应处罚。二级是由科室主任及护士长完成，护士长负责护理医疗质量，科室主任负责管理科内医疗质量。三级质控由医院质量管理小组完成。首先是建立了科学的病历质量考核制度，结合医院考核方案，按照标准考核到个人，对出现的问题病历进审查确认，并落实到绩效考核;不定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促改进，对较严重问题予以一定的处罚;对经常出现病案质量问题的医生或病区采取诫勉谈话制度;不定期的开展病案书写培训。

三、严格奖惩制度

医疗质量管理小组对全院内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。强调上级医生及科室主任在病案管理中的地位，对出现的不合格病历承担连带责任。为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的奖励加大。

四、提高新农合对病历审核的作用

新农合也要参与病历控制，对于最后结算病历书写不合格及不完整的不予报销，督促各位医生整理好病历后再进行报销。这样对病历质量起到间接的促进作用。对于已报销的病历及时整理、登记、编号、分类归档，归档后存入病案室。管理病历要做到“五防”、“四无”。“五防”即“防丢失、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”;“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。并完善借阅、复印制度。

通过以上措施加强管理，，我院病案质量有了较明显的提高，总之，希望通过我们的工作从多方面加强管理，有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。

医疗组长：王伟

20**年12月1日

篇3:病历质量控制管理小组工作职责

病历质量控制管理小组工作职责

一、目的

　　规范病历书写，提高病历书写质量。

二、范围

　　适用于全院病历质量控制人员。

三、内容

　　1、负责全院的住院运行病历、出科病历和门诊病历等质量的检查考核工作。

　　2、每日对全院出科病历进行查阅评审。

　　3、负责病历等级评定工作，对丙级病历评定须经小组成员集体评判决定。

　　4、负责对每月的出科病历质量进行统计汇总，对存在问题进行意见分析、结果评价和改进工作意见等报送质量控制科和医院有关领导，井提出奖惩意见。

　　5、在质控科安排下，参与、协调和组织每季度全院性的医疗文书展评工作。