慢性胰腺炎诊治指南(2014)

(1)保守治疗不能缓解的顽固性疼痛；(2)胰管狭窄、胰管结石伴胰管梗阻；(3)并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰源性胸腹水及假性囊肿等；(4)不能排除恶性病变。

手术治疗能否改善胰腺功能、延缓胰腺炎症进展及对手术时机的选择，目前尚缺乏充分的证据支持。应遵循个体化治疗原则，根据病因、胰腺及胰周脏器病变特点(炎性肿块、胰管扩张或结石、胆管或十二指肠梗阻)和术者经验等因素，主要针对各种外科并发症，选择制定合适的手术方案。

单纯以缓解疼痛为目的的神经切断手术目前开展较少，主要方法包括化学性内脏神经毁损术、胸腔镜下内脏神经切断术及超声内镜或经皮穿刺腹腔神经丛阻滞。短期效果较好，但远期止痛效果不理想。

Partington术适用于主胰管扩张、主胰管结石为主、胰头部无炎性肿块者。沿主胰管纵行切开，清除结石，行胰管空肠侧侧Roux－en－Y吻合(图2)。术中应确保主胰管切开足够长度，充分解除主胰管狭窄和梗阻；如存在副胰管梗阻应同时处理；散在小胰管结石不能通过切开主胰管处理时，可联合切除结石所在部位的部分胰腺组织。该术式操作简单，最大限度地保留了胰腺功能，并发症少。

(1)胰十二指肠切除术：适用于胰头部炎性肿块伴胰管、胆管及十二指肠梗阻；不能排除恶性病变；胰头分支胰管多发性结石；不能纠正的Oddi括约肌狭窄者。常用术式包括标准胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)和保留幽门胰十二指肠切除术(pylorus－preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)。两种术式在缓解疼痛和解除压迫梗阻方面效果确切，疼痛长期缓解率高。(2)胰体尾切除术：适用于炎性病变、主胰管狭窄或胰管结石集中于胰体尾部的慢性胰腺炎。术式包括联合脾脏切除的胰体尾切除术或保留脾脏的胰体尾切除术。(3)中段胰腺切除术：适用于胰腺颈体部局限性炎性包块，胰头组织基本正常，胰尾部病变系胰体部炎性病变导致的梗阻性改变。胰腺远侧断面与空肠行Roux－en－Y端侧吻合，近侧胰腺断端常规缝合关闭(图3A)，部分病例可行空肠与两侧胰腺断端分别吻合(Ω吻合)(图3B)。(4)全胰切除术：适用于全胰腺炎性改变、胰管扩张不明显或多发分支胰管结石；其他切除术式不能缓解症状者；遗传性慢性胰腺炎，因恶变发生率高，宜行全胰切除。术后需终生接受胰岛素及胰酶制剂替代治疗，有条件的单位可以同时行全胰切除及自体胰岛移植术。

在保留十二指肠和胆道完整性基础上，切除胰头部病变组织，解除胰管及胆管的梗阻，同时附加胰管的引流手术。主要手术方法有Beger术及改良术式、Frey术、Izbicki术(改良Frey术)及Berne术，各种术式的应用指征应强调个体化原则。(1)Beger术及改良术式：保留十二指肠的胰头切除术(duodenum－preserving pancreatic head resection，DPPHR)，适用于胰头肿块型慢性胰腺炎，合并胰头颈部胰管结石及梗阻，胆总管胰腺段狭窄梗阻或十二指肠梗阻者。于胰腺颈部切断胰腺，切除胰头大部组织，空肠分别与胰腺颈体部及胰头部创面行Roux－en－Y 吻合(图4)。国内常采用其改良术式，即保留十二指肠的胰头次全切除，切除更多的胰头部组织，仅行空肠与胰腺颈体部Roux－en－Y吻合(图5)。如合并黄疸，可在胰头切除后残留后壁切开胆总管胰腺段，确保胆管引流通畅。与PD或PPPD相比，该术式创伤小，术后并发症发生率低，长期疼痛缓解率和生活质量高。(2)Frey术：适用于胰头炎性肿块较小，合并胰体尾部胰管扩张伴结石，胰腺段胆总管狭窄梗阻者。不离断胰腺颈部，切除胰头部腹侧胰腺组织，同时纵行切开主胰管向胰体尾部延伸，纠正胰管狭窄并取石，胰腺创面及胰管与空肠行Roux－en－Y侧侧吻合(图6)。缓解疼痛的效果与胰十二指肠切除术和Beger术相当，术后并发症发生率低。但该术式胰头部切除范围相对较小，钩突部切除不够充分，有局部复发及胰胆管减压引流不够充分的可能。(3)Izbicki术(改良Frey术)：适用于胰管、胆管无明显扩张，合并胰管结石和胰腺组织广泛纤维化、钙化，长期严重腹痛病史者。与Frey术相比，胰头切除的范围扩大，包含钩突中央部分，同时沿胰管长轴"V"形切除部分腹侧胰腺组织，引流范围扩大，使主胰管、副胰管及分支胰管充分引流，同时与空肠行Roux－en－Y侧侧吻合(图7)。(4)Berne术：切除部分胰头组织，确保胆管和胰管引流，保留背侧部分胰腺组织，不切断胰腺；如合并黄疸可切开胰腺段胆总管前壁，与周围胰腺组织直接缝合，最后完成胰头创面－空肠Roux－en－Y吻合(图8)。与Beger术和Frey术相比，该术式相对简单，严重并发症少，在缓解疼痛、保留内外分泌功能等方面效果相近。

(1)胰腺囊肿的手术治疗：分为潴留性囊肿和假性囊肿，但实际处理中很难严格区分。主要选择囊肿引流手术，保证胰管通畅并取尽结石。根据囊肿部位选择囊肿空肠、囊肿胃或囊肿十二指肠引流手术。术中囊壁组织常规送快速病理检查排除囊性肿瘤或恶性病变。如胰头囊肿旁小胰管内存在结石，可行包括囊肿在内的胰头部分切除术；部分胰体尾部的囊肿可以考虑胰体尾切除术。如果伴有胆道梗阻，同时需行胆肠吻合或于胰头残留组织后壁切开胆总管，保证胆道引流通畅。(2)胆道和十二指肠梗阻的手术治疗：单纯因肿块压迫引起胆道梗阻者，绝大多数病例在行各种胰头切除术后可以缓解；如伴有波动性的梗阻性黄疸或胆道感染，胰头切除后应行胆肠吻合或在胰头残留后壁切开胆总管引流。十二指肠梗阻相对少见，伴胰头肿块者应与胰腺病变一起处理；无胰头肿块者宜选择胃(或十二指肠)－空肠吻合手术。(3)胰源性腹水和胸水的手术治疗：通常为胰管或假性囊肿破裂所致，多需要手术处理。ERCP或MRCP有助于确定胰管破裂部位。胰管破裂处形成的瘘管与空肠吻合是处理胰源性腹水或长期不愈胰瘘的最常见方法。胰源性胸水的处理通常需要切断胰管破裂处与胸腔之间形成的瘘管，胸腔侧瘘管结扎，腹腔内瘘管与空肠吻合。(4)胰源性门静脉高压的手术治疗：多由于慢性胰腺炎引起脾静脉受压或血栓形成引起区域性门静脉高压。主要临床表现为上消化道出血和腹痛。胰源性门静脉高压手术治疗可以治愈，通常行脾切除术，必要时联合部分胰腺切除。