消化道重建术后的胆道结石形成机制及诊疗进展

·综 述·

陈圣雄1，郝子佳2(综述)，王文斌1*(审校)

(1.河北医科大学第二医院肝胆外科，河北 石家庄 050000；2.河北省石家庄市中医院皮肤科，河北 石家庄 050051)

[关键词] 胆结石；消化道重建术；诊断；治疗 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2019.02.031

胆道结石是肝胆外科的常见多发病。胆道结石包括胆囊结石、肝内外胆管结石。消化道重建术后患者发生胆道结石的概率高于正常人[1-2]。近些年来，随着腹腔镜和内镜微创技术以及器械的发展，为消化道重建术后胆道结石患者的治疗提供了不同的选择。为了改善预后，减少术后并发症，合理选择治疗方案，现就消化道重建的胆道结石的形成机制及诊疗进展综述如下。

胆道结石形成是多种因素的结果，病因包括胆汁成分改变、胆汁排泄不畅、胆道感染等[3]。形成致石性病理胆汁的重要因素是机体内代谢水平紊乱，特别是胆固醇、胆汁酸和胆红素之间的代谢紊乱[4]。消化道重建术后胆管结石的发生率可达10.8%～36.1%[5]。调查发现，Billorth Ⅱ式胃大部切除术后胆道感染和胆管结石的发生率高达16%～42%，主要发生在老年人[6]。分析原因，可能与以下因素有关:①胃大部切除损伤腹腔迷走神经，促进胆管结石的形成，迷走神经切断术后，胆囊疾病的发生率为22.8%，若行选择性迷走神经切断，则降至2%；②可能与胆囊、肝外胆管、十二指肠残端及邻近器官粘连导致的胆汁排泄问题有关;③胃空肠吻合术后，由于十二指肠缺少食糜的刺激，消化液(胆汁、胰液、肠液)分泌减少，对胆囊的反馈性收缩胆汁容易淤积;④胃切除时，可能会损伤胆管的主要供血分支，导致胆道缺血性狭窄。胆总管狭窄，胆汁排泄不畅，促使细菌繁殖和结石形成[7-9]。

2.1 B型超声检查 B型超声检测是目前诊断胆囊结石及胆管结石的的首选方式，价格便宜、操作简单、结果迅速、没有创伤，而且可以多次重复操作。超声对胆囊结石的诊断最高报道能超过99%，包括对于泥沙小结石的诊断[10]。而对于胆总管结石，特别是胆总管中下段结石容易漏诊。超声诊断结石是强回声光团其后伴声影，但其缺点是容易受到腹部胃十二指肠等气体干扰，从而降低了彩色超声的诊断率。对胆总管中下段因为胃十二指肠肠气的原因，不能清楚显示结石。

2.2 CT检查 CT为放射线的检查，因放射线对人体多少有损伤，不适合多次反复操作。而且CT成像的原理是根据结石含钙量决定的，有些含钙量少的结石，在CT上不显示而漏诊。但因其可以多个横断面检查，甚至能够进行胆道系统的三维成像，能在一定程度上提高结石的诊断准确率[11]。

2.3 磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查 MRCP检查是非创伤性的检查方法，可以多次反复检查。尽管放射学检查方法有所改进，并能清楚地显示肝内外胆管，MRCP的使用也日益增加，但胆总管结石仍有可能被漏诊，尤其对于[12-13]。

2.4 超声内镜检查(endoscopic ultrasonography，EUS)检查 EUS是有一定创伤的检查，是将超声探头与内镜相结合的一种方法，结石检出率高，因其可以直接进入胃十二指肠操作，从而避开了胃十二指肠肠气对超声的干扰，而且更近距离接近胆管位置，甚至对胆总管中下段泥沙样小结石均可以准确诊断，其诊断率高于普通B型超声、CT及MRCP检查，应用前景广阔[14]。可以看出EUS对于胆总管下段其他方法确诊困难的小结石，有着明显的优势。但是其对于肝内胆管结石的诊断敏感性较差，而且消化道重建后消化道走行发生改变，超声内镜成功进入十二指肠进行超声检查有一定操作上的困难。

2.5 内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatograpyy,ERCP)检查 ERCP既可以用于诊断胆总管结石，又可以治疗胆总管结石。但是ERCP是有创伤的检查方法，价格昂贵，操作复杂，有胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等并发症，严重者可以危及生命，故其诊断基本被MRCP所取代，而且其对于肝内胆管结石的诊断效果较差，对肝内胆管结石的治疗更是困难，目前多用于胆总管结石的治疗。对于消化道重建的患者，特别是Billroth式+布朗吻合、Roux-en-Y吻合，ERCP难度较大，需由经验丰富的操作者进行操作。

3.1 药物治疗 目前药物治疗胆石症主要包括口服溶石药物治疗和药物灌注溶石治疗。

口服溶石药物有鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸[15]。机制是减少胆固醇分泌和扩大胆汁酸池，使胆汁中胆固醇从饱和状态转变为非饱和状态，从而溶解胆固醇结石。但此类药物用药时间长，有肝脏毒性，并可引起腹泻等，治疗效果并不满意。

药物灌注溶石是从已经建立体外与胆囊或胆道之间的通道，如T形引流管、经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)装置、ERCP鼻胆引流管等，注入溶石药物进入胆道，从而达到溶石的效果[16]。

溶石治疗主要适用于年龄大、全身心肺功能水平差、无法耐受手术等不宜手术治疗的患者，还有一些有强烈保胆意愿的患者。根据药物所能溶解的结石成分，溶石剂主要分为胆固醇、胆色素石溶石剂。胆固醇结石的成分和结构比较简单，溶石效果较好。而胆色素石的结构和成分相对复杂，溶石效果较差。溶石技术仍在不断完善中，新的安全有效的溶石药物也在不断发现，但是药物溶石治疗总有效率仍较差，通常用于术后的预防。

3.2 开腹胆道探查取石 传统手术方法主要是开腹胆总管切开取石、T形管引流术。作为经典的术式，其操作相对简单、方法成熟及疗效确切，术者可以直视手术区域，手能接触手术部位，故能完成各种肝内外胆管结石取石操作，包括目前一部分腹腔镜下无法完成的结石嵌顿壶腹部、二三级肝内胆管结石等。患者胆道探查术后还可以多次通过窦道取出残余结石。但因局部创伤大、损伤较重、术后腹腔粘连、切口疝形成以及肠梗阻等并发症，有全身情况恢复慢、手术切口大、愈合后瘢痕大等缺陷，不仅破坏了胆道内膜连续性，还易并发术后胆管狭窄、胆瘘等，术后带管时间长、康复慢，严重降低患者生活质量[17-18]。对于消化道重建术后的胆道结石患者，由于既往有腹部手术史，患者惧怕再次开腹手术，且大部分经原切口，切口下腹部粘连较重，有可能损伤肠管，术后切口瘢痕不易愈合，易形成切口疝。但开腹胆总管切开取石术作为经典成熟的手术，在各种微创治疗失败后，开腹胆道探查可作为最后途径，目前在许多没有微创设备的基层单位属于首选方式。

3.3 腹腔镜胆道探查取石 腹腔镜胆道探查取石是微创手术，在患者腹部建立4个孔，切口大小最大约1 cm，置入腔镜器械。术者通过腔镜器械进行操作，手不能直接进入手术部位。相比传统开腹手术，具有切口小、术后疼痛小、对消化生理干扰小、恢复快等优势，已逐步替代开放手术，成为越来越多患者的选择，传统手术作为微创手术失败后的备选方案。但由于大多数腹腔镜胆道探查术后同样需要放置T形管引流，故与开腹手术一样，破坏了胆道内膜连续性，有并发术后胆管狭窄、胆瘘等并发症风险，术后仍需携带T形管，影响患者生活质量。近年来，随着微创器械及技术的发展，根据患者病情情况行可经胆囊颈管胆道探查，或者有条件的行胆道一期缝合，术后治疗效果亦较好。秦亚东等[19]观察比较腹腔镜联合胆道镜与开腹胆囊切除胆总管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效，结果显示与开腹胆囊切除胆总管探查组比较，腹腔镜联合胆道镜组的手术时间、术中出血量、术后禁食时间、术后排气或排便时间及住院时间均有减少，且差异有统计学意义。黄学峰等[20]探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术的疗效，结果显示腹腔镜胆道探查一期缝合组的手术时间、肛门排气时间、住院时间明显短于T形管引流组，而结石残留、胆漏的发生率差异无统计学意义。对于消化道重建胆道结石患者，腹腔镜手术不直接经原手术切口，从肚脐下无粘连区建立观察孔，置入镜头，直视下可以多个角度分离上腹部粘连，显露胆囊及胆道，切开胆道探查。此腹腔镜进入腹腔方式比开腹手术更为安全，术后切口小、疼痛小、恢复快。但是对于胆管无明显扩张的患者，腹腔镜手术技术要求较高，容易形成胆道狭窄、胆漏情况等，而且不适用于长时间操作、不能耐受气腹的老年患者。

3.4 经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)治疗肝胆疾病 对于肝内胆管结石或肝外胆总管结石较大，伴肝内胆管扩张者可考虑行PTCS。该技术是将PTCD置管与胆道镜取石相结合。先行PTCD建立通道，后经过多次窦道扩张使之达到胆道镜可进入的水平，再进入胆道镜观察并碎石、取石。PTCS对患者创伤小，手术风险小，超声定位能实时显示、定位准确，术后恢复快，住院时间短，主要并发症有出血、胆漏、血管胆管瘘等。对于肝内外胆管结石并伴有胆管扩张者，置管成功率高。对于肝内胆管被结石充满的患者，超声很难观察到扩张的肝内胆管，经皮肝穿刺难度增大。对于胆总管结石而肝内胆管扩张不明显的患者，可直接经皮肝穿刺肝总管的位置留置引流管，但是胆漏的风险较大，技术要求相应较高[21-22]。

该技术特别适用于既往有腹部手术史的肝内外胆管结石患者、拒绝再次开腹手术患者或者再次手术难度大以及全身情况差不能耐受开腹手术的患者。对于有指征的消化道重建术后的肝内、外胆管结石，可考虑行PTCS取石。

3.5 ERCP取石 自从20世纪60年代报道的第1例ERCP成功的案例以来，相关微创新技术及新设备层出不穷，ERCP已经成为诊治胰胆管疾病的一项成熟、标准、不可或缺的技术，其安全性及有效性已获得业界公认。ERCP无外在瘢痕，利用正常解剖通道，可多次反复操作，在胃肠道解剖正常的患者，ERCP成功率已经超过95%，而且对患者身体要求比传统手术低，术后恢复快。对于身体情况差和有多次腹部手术史的患者，以ERCP为主的微创技术治疗胆石症越来越受到重视。胃肠改道术后的胆道结石患者，解剖结构改变，且重建方式多样，输入袢长短不定，肠管走行多样，ERCP治疗仍面临着巨大挑战。胃切除消化道重建后的ERCP特点：①BillrothⅠ式吻合，由于近端胃与十二指肠吻合，重建通道较正常的解剖通道更短，其ERCP治疗难度并不会因消化道重建而增加，并且操作通道因重建而被拉直，反而更利于进行相关的诊疗性操作；②Roux-en-Y吻合，由于重建通道较长，传统十二指肠镜常因镜身长度不足，多需要借助小肠镜或结肠镜，加之肠-肠吻合口存在很大的迷惑性，而且进镜通道常呈“V”形锐角，常常导致ERCP治疗失败；③Billroth Ⅱ式吻合，Billroth Ⅱ式吻合重建通道长度多介于前两者之间，由于吻合方式多，输入袢通道不确定性较前两者大；加Braun吻合后难度更大，因为增加了一个肠-肠吻合口，内镜到达此处还需辨别，而受内镜视野所限，存在很大的迷惑性[23]。

消化道重建患者，ERCP无需经过腹腔粘连区，对于Billroth Ⅱ式胃肠道重建的患者，传统内窥镜(如十二指肠镜、胃镜)已经有很高的十二指肠乳头到达率及ERCP诊治成功率。总结国外相关文献，胃大部切除 BillrothⅡ吻合术后行ERCP到达乳头，到达乳头后插管及总体治疗成功率分别为69.0%～92.3%、91.3%～100%、63.0%～92.3%[24]。随着小肠内镜技术的发展，相关技术也被用于胃肠道重建患者的ERCP诊治中来。像球囊辅助内镜(单/双气囊小肠镜)，其通过给球囊充气撑开并伸展肠道,可以使内镜操作获得良好的视野。但该技术更多的是被用于复杂的、输入袢较长的胃肠改道患者的ERCP诊疗，如胆肠吻合、Roux-en-Y吻合术后。ERCP对于治疗消化道重建的胆总管结石成功率日益增高。但是ERCP仍然不适用于肝内结石的取石。

消化道重建的胆道结石形成过程复杂，关于消化道重建的胆道结石诊断及治疗方法有多种，不同治疗方法具有不同的优缺点。对于消化道重建术后胆道结石患者，目前治疗仍然主要以外科手术为主。以前主要以开腹的胆总管切开取石为主，但因其创伤大，破坏了胆道内膜连续性，还可并发术后胆管狭窄、胆瘘等严重并发症，且术后带管时间长、康复慢，严重降低了患者的生活质量。微创手术因其对患者生理干扰小、恢复快等优势，正逐步替代开放手术，成为越来越多患者的首选，开腹治疗越来越成为微创手术失败后的备选方案。近年来，在微创理念的引领下，内镜技术不断成熟，配套设备也推陈出新。由于利用正常解剖通道，具有可多次操作，无外在瘢痕，避开了腹腔粘连区，对机体干扰小，对患者身体要求比传统手术低，术后恢复快等优势。对于身体情况差和有多次腹部手术史的患者，以ERCP为主的微创技术治疗胆石症越来越受到重视。但是消化道重建的胆道结石患者ERCP的取石难度较高，随着技术及器械的不断进步，总体成功率在不断提高。

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[中图分类号]R575.62

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2019)02-0239-04

[收稿日期]2018-09-12；

[修回日期]2018-10-23

[基金项目]河北省重点研发计划自筹项目(172777176)

[作者简介]陈圣雄(1985-)，男，福建仙游人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事肝胆胰外科疾病诊治研究。

*通信作者。E-mail：[email protected]

(本文编辑：赵丽洁)