胃肠道息肉多发，要治疗吗？会癌变吗？

原创 徐俊荣 医学界消化肝病频道

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类型不同，治疗方式也不同

撰文 | 徐俊荣

前不久遇到这样一位患者，他的胃里密密麻麻长了很多个息肉，肠道里也有几十个息肉，这种胃肠道多发的息肉初步诊断为胃肠道息肉综合征（The gastrointestinal polyposis syndromes）。

胃肠道息肉综合征是一类包括多种病因、多种临床表现的临床综合征，包括腺瘤性息肉综合征和错构瘤息肉综合征两大类型，每种类型又有多种亚型，容易发生结肠的癌变，但不同类型癌变几率不同。因此，对于这类患者不能盲目地做内镜下治疗，首先要搞清楚具体的诊断类型，再决定后续的治疗方案。

大多数胃肠道息肉综合征是具有遗传倾向的，故而又被称为遗传性息肉综合征（Hereditary polyposis syndromes），只要患者的结肠存在有十个以上的腺瘤性息肉，或2个以上的错构瘤性息肉，都要考虑遗传性息肉综合征的诊断，疑诊的患者需要进行基因检测来明确具体的诊断。若患者存在其他胃肠道的多发息肉，有息肉病的家族史以及多发胃肠道肿瘤，就高度怀疑有遗传性息肉综合征的可能。

下面我们就具体介绍一下各种类型胃肠道息肉综合征的临床特点。

一、腺瘤性息肉综合征

腺瘤性息肉病的病理特征是存在大量的腺瘤性息肉，主要包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相关息肉病和其它新发现的腺瘤性息肉综合征。

1.家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous Polyposis，FAP)

FAP主要由腺瘤性息肉病（adenomatous polyposis coli，APC）基因突变引起，以青少年时期结直肠内生长大量腺瘤性息肉为主要特征。根据全结直肠息肉数量的不同和发病年龄的差异，将FAP分为经典型家族性腺瘤性息肉病（classical familial adenomatous polyposis，CFAP）和减毒型家族性腺瘤性息肉病（attenuated familial adenomatous polyposis，AFAP）。AFAP是一种侵袭性较低的FAP，其特征是患者息肉较少（＜100），息肉生长延迟，并在较晚的年龄出现症状。

除了结直肠多发腺瘤性息肉之外，FAP患者的胃和十二指肠也可以出现多发腺瘤性息肉。另外，患者还可以表现出骨瘤、牙齿异常、皮肤和软组织的多种良性病变、神经系统和肝胆系统的母细胞瘤等多种肠外表现。

基因检测是筛查FAP家族及高危风险成员的金标准。FAP患者未经治疗几乎都会发生癌变，因此预防性结直肠切除和内镜下监测仍然是目前治疗FAP的主要措施。建议CFAP患者从10-12岁开始进行结直肠癌的筛查，AFAP患者建议从20-25岁开始进行筛查，每1-2年进行一次肠镜检查，必要时行预防性结直肠切除。

2.MUTYH相关息肉病（MUTYH-associated polyposis，MAP）

MAP是一种常染色体隐性遗传综合征，患者易患轻表型腺瘤性息肉病和结直肠癌，主要是由MUTYH双等位基因胚系变异所致。当MUTYH基因突变时，相应蛋白失活，DNA损伤的碱基切除修复系统功能缺陷，从而促进结直肠癌的发生。MAP的息肉分布于全结肠，也可以位于小肠和胃。

多数MAP患者息肉数＜100枚，包括增生性息肉、无蒂锯齿状息肉以及锯齿状腺瘤。尽管MAP没有以某种肿瘤为主的肠外肿瘤，但肠外肿瘤恶性病变率是普通人群的2倍，生存危险约为40％。

MAP患者的筛查方式与AFAP患者相同，建议从20-25岁开始，每1-2年进行一次肠镜检查，当息肉的进展超出内镜控制范围时推荐手术治疗。

3.其它新发现的腺瘤性息肉综合征

随着二代测序技术的临床应用，近些年来又相继报道了一些腺瘤性息肉综合征，其特征见表1。

表1 其它新发现的腺瘤性息肉综合征

二、错构瘤息肉综合征

1.黑斑-息肉综合征（Peutz⁃Jeghers syndrome，PJS）

PJS是一种罕见的常染色体显性遗传性肿瘤综合征，其主要特征为皮肤黏膜色素沉着、胃肠道多发错构瘤性息肉和肿瘤易感性，目前证实其致病基因为STK11（LKB1）。

PJS息肉可分布于全胃肠道，以近段小肠分布最为密集，病理类型以错构瘤性息肉为主。

PJS患者是多种恶性肿瘤的高风险人群，PJS患者消化系统肿瘤（结直肠癌、胰腺癌、胃癌等）和非消化系统肿瘤（乳腺癌、宫颈癌、肺癌、泌尿、生殖系统肿瘤等）的发病风险均较普通人群增高。

PJS患者应自幼年开始每年1次进行消化道息肉动态监测。对于婴幼儿及少儿PJS患者，推荐腹部超声作为首选监测方法；对于进入青春发育期的青少年及成人PJS患者，可选择腹部超声、胃镜、结肠镜、CTE或MRE检查实施监测。由于PJS患者同时具有肿瘤易感性，应该终生进行肿瘤监测。

2.幼年性息肉综合征（juvenile polyposis syndrome，JPS）

JPS是一种罕见的常染色体显性遗传病，其特征是胃肠道可检出多个幼年性息肉（juvenile polyposis，JP），胃肠道癌变风险较高。JPS的发生与SMAD4或BMPR1A基因的胚系突变有关，患者的主要临床表现为肠道出血和（或）贫血，也可出现直肠息肉脱垂，腹痛或肠梗阻的临床表现。幼年息肉最常见于结肠（98%），也出现于胃和小肠。

为了预防JPS出现胃肠道癌变，指南建议对JPS的患者从12-15岁开始进行胃肠镜检查，每年检查一次，发现息肉及时切除。对于无法完全通过内镜切除的多发息肉，严重贫血，低蛋白血症或有肠癌家族史的患者，应考虑预防性全结肠或次全结肠或胃切除术。

JPS的患者也可以出现肠外表现，包括有心脏的异常（二尖瓣脱垂、室间隔缺损、肺动脉狭窄）、脾动脉和髂动脉瘤以及眼部疾患、巨头畸形、脑积水、隐睾等。

图1 三种息肉综合征的胃镜下表现

a.MUTYH相关息肉病b.家族性腺瘤性息肉c.幼年性息肉综合征

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3.PTEN错构瘤肿瘤综合征（PTEN hamartoma tumor syndromes，PHTS）

磷酸酶-张力蛋白同源物（phosphatase and tension homology deleted on ehromsometen，PTEN）是人类癌症中最常见的肿瘤抑制基因之一，PTEN的突变或丢失常引起许多恶性肿瘤和肿瘤综合征（PHTS）的发生，如甲状腺癌、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌、消化道肿瘤及Cowden综合征和Bannayan-Zonana综合征等。

Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，易患基因定位于染色体10q22-23的PTEN基因。

Cowden综合征以累及所有三胚层分化组织的多器官、多发性错构瘤为特征，同时伴有乳腺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌高发风险。其主要表现在皮肤和胃肠道，以面部小丘疹、口腔黏膜乳头状瘤、肢端角化症及胃肠道多发性息肉为主要临床特征。

Cowden综合征在胃肠道的主要表现为多发的息肉样隆起，可发生在食管至肛门之间任何位置。Cowden综合征患者在食管常表现为多灶性白色隆起性结节性病变，在胃和结直肠则为多灶不连续的无蒂息肉状病变。显微镜下，Cowden综合征息肉含多种细胞类型，包括成纤维细胞和脂肪细胞。

不同的指南对于PTEN错构瘤肿瘤综合征患者胃肠道筛查的建议差异很大。ACG建议从15岁开始胃肠镜检查，每隔2-3年进行一次。然而NCCN建议35岁时开始结肠镜检查，每隔5-10年进行一次，不建议进行胃镜监测。

图2 Cowden综合征患者的胃肠镜图片

4.锯齿状息肉病综合征（serrated polyposis syndrome，SPS）

锯齿状息肉（serrated polyp，SP）是一种隐窝上皮存在锯齿状形态结构，具有不同程度恶性潜能的异质性病变。锯齿状息肉病综合征（SPS）的特征是结肠出现多发性、较大的锯齿状息肉，癌变几率较高。

其诊断标准是要求满足以下条件之一：（1）在近端结肠至少有5枚锯齿状息肉，大小均＞5 mm，其中至少有2枚锯齿状息肉直径＞10 mm；（2）在整个结直肠腔中发现超20枚大小不同的锯齿状息肉，其中至少5枚位于近端结肠。

新诊断为SPS的患者应在内镜下治疗所有息肉，治疗后建议每一至两年进行一次结肠镜检查。

锯齿状息肉病综合征患者的确诊年龄多数在50-60岁，其病因与遗传因素无明确关系，因此不建议对SPS患者进行基因检测。对于伴发腺瘤和/或腺瘤家族史的SPS患者，可以考虑检测是否存在MUTYH突变。锯齿状息肉病综合征出现肠外肿瘤的几率较小，无需进行肠外肿瘤的筛查。

5.Cronkhite‑Canada综合征（Cronkhite‑Canada syndrome，CCS）

CCS是一种以胃肠道多发息肉和外胚层改变为特征的罕见疾病，又名胃肠道息肉‑色素沉着‑脱发‑指（趾）甲营养不良综合征。由于CCS胃肠道息肉的经典病理类型为错构瘤性息肉，所以CCS也被归为一种特殊类型的错构瘤性息肉病。

CCS是一种慢性消化道炎症性疾病，可合并甲状腺功能减低、系统性红斑狼疮、膜性肾病等自身免疫性疾病。尽管也有极少数CCS病例家系报道，但缺乏胚系基因突变的验证结果。

图3 Cronkhite‑Canada综合征患者图片

CCS内镜下病变可同时分布于上、下消化道，尤以胃窦及右半结肠为主，主要表现为多发息肉或结节样隆起，但通常不累及食管。

CCS的外胚层症状包括脱发、甲营养不良（萎缩、增厚或脱落）、色素沉着、味觉减退等，最常见的首发症状为味觉减退，其次是腹泻和厌食。

CCS的治疗包括一般支持治疗和免疫抑制治疗。近年来，以糖皮质激素为主的免疫抑制治疗已成为最主要治疗手段。

表2 各种类型的息肉综合征胃肠镜筛查建议

数据来源：参考文献8、美国胃肠病学院（ACG）指南、欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）指南

小结

总之，胃肠道息肉综合征的不同类型发病机制不同，临床表现各异，肿瘤风险也不尽相同。临床上遇到胃肠道多发息肉的患者，要警惕是胃肠道息肉综合征，根据不同的类型决定患者的治疗方法以及胃肠镜筛查的时间。

注：部分图片来源于参考文献

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责任编辑：文嘉欣

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原标题：《胃肠道息肉多发，要治疗吗？会癌变吗？》

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