建议收藏！一文读懂急性肾衰竭的临床表现、诊断与鉴别诊断！

2、肾小球滤过功能检查：血肌酐与血尿素氮浓度高于正常，动态观察能及时发现高分解代谢。

3、血气分析和电解质检查：能及时发现电解质紊乱、酸中毒、低氧血症。

4、肝功能和心酶谱检查：对于挤压综合征患者有特别的意义，这类患者血清心、肝酶谱广泛升高，尤其是肌酸磷酸激酶（CPK）显著升高，大多数病例都在10 000 U/L以上；γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）也显著增高，严重患者可有血浆白蛋白降低。

三、诊断

不同病因引起的急性肾衰竭，其治疗和预后完全不同，因此需要按照正确的思路迅速做出诊断。对于有明确急性诱因的患者（如创伤、严重感染、中毒、大出血等)，如果有尿量减少、血尿素氮、肌酐升高的证据，则较易做出急性肾衰竭的诊断。

四、鉴别诊断

在做出肾实质性急性肾衰竭的诊断之前，需认真排除肾前性少尿、肾后性梗阻，以及慢性肾衰竭，因为这些情况的预后和应该采取的处理方法截然不同。临床上可参照以下方法鉴别。

1、与肾前性少尿鉴别：肾前性少尿，虽然也可有创伤、出血等病史，有少尿的临床表现，但肾前性少尿肾脏无明显组织学损伤，及时纠正循环衰竭后，能很快恢复，但若较长时间（数小时）不能有效纠正循环衰竭，则可发展为肾实质性急性肾衰竭。具体鉴别方法如下：

（1）补液试验：对于有创伤、出血病史的患者，及时补充血容量，最初的500~1000 ml补液使用生理盐水，以后可根据需要使用糖水、林格溶液、代血浆、血浆、红细胞悬液、全血等。最初的1000 ml液体应于20 min内输入，以后的输液量和速度根据患者的出血量、血压、心率、脉搏、心肺功能等情况决定。有条件的，可根据中心静脉压决定补液总量和速度。当心率、脉搏、血压恢复正常，手脚温暖，末梢循环良好，中心静脉压正常时，可给予呋塞米20~40 mg静脉注射（必要时0.5~1 h后可重复1次），观察1 h，若尿量显著增加，则为肾前性少尿；若尿量不增加（仍低于17 ml/h）则已发展为肾实质性急性肾衰竭。

（2）实验室指标：肾前性少尿的肾衰竭指数和尿钠滤过分数均小于1，而肾实质性急性肾衰竭时，这两个指数均大于1。由于肾前性少尿时，肾脏尚无明显组织学改变，肾小球仍有一定量的滤过，其肾小管的重吸收功能是增强的，肾小管对尿素的重吸收也是增强的，而对肌酐基本上不重吸收，所以肾前性急性肾衰竭时血尿素氮与肌酐的比值（正常值约等于10）是增高的。而肾实质性急性肾衰竭时，尿素和肌酐的肾小球滤过均显著降低，到肾小管的尿素显著减少，由肾小管重吸收的尿素对血浆尿素浓度无显著影响，故血浆尿素与肌酐的比值无升高。

2、与肾后性梗阻鉴别：肾后性梗阻又称肾后性急性肾衰竭。肾后性梗阻具有如下特点：①有尿路外伤的病史、症状和相应体征。②有导致尿路梗阻的原发病（如结石、肿瘤、前列腺肥大等）病史。③梗阻后尿量突然减少，梗阻一旦解除，尿量突然增多。④超声检查可见梗阻侧肾脏增大、肾盂积水、输尿管扩张现象。⑤顺行或逆行尿路造影，可发现梗阻部位和病变性质。

3、与慢性肾衰竭鉴别：急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别诊断非常重要，关系到对患者的正确处理。主要鉴别点如下：

（1）临床资料：对于每一个肾衰竭的患者，均应仔细询问病史，急性肾衰竭患者，多有创伤、感染、出血、失水等急性病史，多有少尿；而慢性肾衰竭患者，多有水肿、高血压、夜尿增多（夜间尿量超过白天尿量）等表现。

（2）辅助检查：急性肾衰竭时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积增大，而慢性肾衰竭时肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。B超发现双肾体积增大者多为急性肾衰竭（多囊肾、淀粉样变性、糖尿病肾病所致慢性肾衰竭，双肾体积亦可增大），而双肾体积缩小者均为慢性肾衰竭。指甲、头发肌酐和血清肌酐均增高、严重小细胞低色素贫血提示慢性肾衰竭。

（3）肾活检：从病史询问和辅助检查仍无法鉴别的肾衰竭患者，应积极创造条件，进行肾活检，肾活检是鉴别急性肾衰竭与慢性肾衰竭的金指标。急性肾衰竭的肾脏病理特点是肾组织病变高度均一，若主要由缺血引起，主要表现为急性肾小管坏死。而慢性肾衰竭的肾脏病理特点是肾组织病变高度不均一，在同一张切片上可以同时见到急性病变（固有细胞增生、炎症细胞浸润）、慢性病变（肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩）、代偿性病变（肾小球肥大、肾小管扩张）。

五、不同病因引起的急性肾衰竭的特点

1、肾小球疾病所致急性肾衰竭：原发性肾小球疾病所致急性肾衰竭，见于急进性肾炎（病理表现为新月体肾炎）、重症急性肾小球肾炎（如链球菌感染后肾炎）、肾病综合征及IgA肾病等。继发性肾小球疾病所致的急性肾衰竭可见于系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。可根据各种肾小球疾病所固有的特殊病史、临床表现、化验结果和肾活检病理予以鉴别。

2、急性间质性肾炎所致急性肾衰竭：急性过敏性间质性肾炎多有用药过敏史，用药后出现发热（药物热）、皮疹（药疹)、淋巴结肿大及关节酸痛等症状、血嗜酸性粒细胞升高、血IgE升高、尿白细胞增多但尿培养无细菌生长。重症急性肾盂肾炎导致的急性间质性肾炎急性肾衰竭，多有高热，末梢血白细胞显著增高，中性粒细胞增多，尿中中性粒细胞增多，白细胞管型，尿培养常获阳性结果。

3、系统性小血管炎所致急性肾衰竭：临床上常有不规则发热，呼吸道症状（甚至咯血），伴有急性肾炎综合征表现，如水肿、血尿、红细胞管型尿、蛋白尿、迅速进展的肾功能恶化，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性有助于诊断。

4、肾动脉或肾静脉血栓栓塞所致急性肾衰竭：多有长期卧床、骨折、分娩等病史，有腰背部疼痛、血尿等症状，CT或磁共振肾动脉或肾静脉模拟成像能很好地显示病变。

参考文献：

[1] 曹杰,赵宇亮,付平.急性肾损伤流行病学的新进展[J].中国循证医学杂志,2019,19(06):631-634.

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[3] Yoon SY, Kim JS, Jeong KH, Kim SK. Acute Kidney Injury: Biomarker-Guided Diagnosis and Management.?Medicina (Kaunas). 2022;58(3):340. Published 2022 Feb 23.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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