结石开放手术：何时以及如何做？

Open Surgery to Remove Stones: When and How?

Cite this chapter

Wendt-Nordahl, G., Knoll, T., Alken, P. (2010). Open Surgery to Remove Stones: When and How?. In: Rao, N., Preminger, G., Kavanagh, J. (eds) Urinary Tract Stone Disease. Springer, London. https://doi.org/10.1007/978-1-84800-362-0_49

结石开放手术：何时以及如何做？

在冲击波碎石术和内窥镜结石治疗（经皮肾镜取石术和逆行 [柔性] 输尿管肾镜检查）的时代，开石手术很少进行，适应症仅限于极少数选定病例。在提供所有结石治疗方式的中心，开放式结石去除程序约占所有程序的 1-5%。然而，尽管大多数情况都可以通过微创治疗来处理，但在特殊情况下仍然必须进行开石手术。因此，绝对有必要不要完全忘记开放式去石程序的技能。本章回顾了开石手术的当前适应症并概述了应用技术。

       在过去的 30 年中，微创治疗方式的重要性日益增加，大大削弱了开石手术的作用。由于冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜取石术 (PNL) 和逆行（柔性）输尿管肾镜 (URS) 的内窥镜技术的引入，非常罕见的病例需要开放式手术取石。对美国医疗保险数据的分析显示，开石手术的比例从 1988 年的 12.5% 下降到 2000 年的 2%   1  。西方中心的其他研究报告了类似的比例，范围为 1-5%。  2   –   5  近10年来，我院进行了26例开放式取石手术，占所有结石相关手术的0.4%。与此相反，在尿石症高发的发展中国家，开放性结石去除率可能仍然更高。巴基斯坦最近的一项调查报告称，1987 年至 1995 年期间开放结石手术的发生率为 26%，而在 1996 年至 1998 年期间降至 8%。1979 年，术语“泌尿外科”被定义为“泌尿生殖道内的封闭控制操作” 7  并总结了大多数微创泌尿外科手术。随着专业化程度的提高，这一发展导致了专门从事微创尿路结石治疗的“内科医生”的出现，但他们可能缺乏进行开放式取石手术的技能。这种发展产生了潜在的问题。虽然开石手术在大多数泌尿外科中心已经很少见，但在特殊情况下仍然是强制性的，甚至专门从事微创结石治疗的中心报告开石手术的发生率在 1% 到 5% 之间。2   – 5  为了能够为这些选定的患者提供适当的治疗，至关重要的是，开放式取石技术不能完全被遗忘。因此，对在微创技术下成长起来的新一代泌尿外科医师进行开石手术的技能培训是十分必要的。由于开放性结石去除的患者人数很少，这在实践中通常难以实现。在最近的一项调查中，超过 90% 的年轻泌尿科医生（年龄 30-40 岁）认为自己接受过微创手术的充分培训，而只有 55% 认为自己接受过开石手术的适当培训。与此相反，几乎所有接受调查的 50 岁以上的泌尿科医生都接受过开放式取石手术的充分培训，但在住院期间缺乏微创手术培训。

在本章中，回顾和描述了开石手术的当前适应症和技术。

2开石手术的适应症

     直到 1980 年代，开放式取石术一直是标准程序，而冲击波碎石术和腔内泌尿外科技术的引入将适应症限制在今天的特殊情况下。几项当代研究报告，介入性结石治疗中开石手术的比例为 1-5%。  2   –   5  根据系列的不同，可以找到各种去除开放性结石的原因。在我们的机构中，在过去 10 年中进行了 26 次开放式取石手术，占所有结石相关手术的 0.4%。适应症为完全或部分鹿角形结石（11例），同时开腹手术治疗输尿管盆腔交界处梗阻，有症状的肾囊肿或肿瘤（6例），需要部分肾切除的无功能下极带石（3例），希望方便胱氨酸结石形成者接受回肠-输尿管置换术（2 例）、外周肾盏多发结石（2 例）、腹侧憩室结石和微创手术失败的未来结石通道分别为 1 例。

     在其他系列中，开石手术的主要适应症包括复杂的结石负荷 (55%)、SWL 或腔内泌尿外科手术失败 (29%)、解剖异常，如输尿管盆腔交界处梗阻、漏斗部狭窄或肾杯憩室 (24%)、病态肥胖 ( 10%）和合并症（7%）。  5  另一个系列报道了前杯憩室的结石 (29%)、无功能的下极区域的大体积结石 (29%)、与漏斗部狭窄相关的体积非常大的鹿角形结石 (29%) 以及内镜干预失败 (14%) ) 作为开放性结石去除的指征。  4  Buchholz 及其同事在他们的开放性手术病例中报告了 54% 的无功能带石肾切除术，23% 的 Psoas-Hitch 或 Boari 成形术，15% 的输尿管盆腔交界处梗阻的同时肾盂成形术，以及 PNL 后严重出血的紧急肾切除术在 8%。欧洲泌尿外科协会 (EAU) 和美国泌尿外科协会 (AUA) 的临床指南推荐 PNL 或 SWL 或组合用于大多数肾结石，而开放性结石切除的适应症仅限于非常选定的病例。

在以下情况下，可以使用查看 EAU 和 AUA 开放性结石去除指南：

复杂的结石负荷，外周肾盏中有大块结石，需要经皮入路或多阶段手术中的多个通路（见图49.1a，b）

图 49.1

( a ) 一名左肾大鹿角结石患者的 IVP。( b ) 相对较小的中心结石和较大的外周结石块有利于开放式取石，因为经皮方法需要多个通路和可能的多阶段手术

SWL 或泌尿外科手术治疗失败

复杂结石的患者选择更喜欢单一手术而不是预期的多次微创手术

肾内解剖异常需要手术矫正或妨碍腔内通路，如杯状憩室（尤其是前花萼）、输尿管盆腔交界处狭窄或漏斗部狭窄中的结石

伴随的开放手术；例如，对于肾肿瘤、有症状的囊肿或输尿管盆腔交界处阻塞

异位或移植肾中的结石，由于有损坏邻近结构的风险，微创手术可能很困难或不可能

由于难以通过小尺寸解剖结构进行腔内腔镜手术，易于手术进入，并且减少了仅需要一次麻醉程序，因此儿童结石负担大

病态肥胖

骨骼畸形，如髋部或腿部的挛缩或固定畸形，阻碍了泌尿外科的进入

肾功能的范围或完全丧失需要部分或全部肾切除术

经验有限或获得微创技术的机会有限

上述几种适应症只能被视为相对的，因为经皮取石可以成功地用于病态肥胖患者和异位肾、马蹄肾或移植肾的患者。  11   –   13  此外，在大多数情况下，儿童可以通过微创手术得到充分的治疗，  14   PNL 经验有限的科室应该将患者转诊到更有经验的中心，而不是拒绝他们的微创治疗选择。在大多数情况下，前肾盏憩室中的结石可以通过灵活的 URS 进行微创治疗，也可以通过腹腔镜方法进行治疗。

表49.1  列出了目前开石手术的适应症

表 49.1 目前结石开放手术的适应症  

多盏中的主要结石块，漏斗部狭窄

微创手术治疗失败

患者更喜欢开放程序而不是多个微创程序

需要手术矫正或妨碍内窥镜通路的解剖异常

异位或移植肾中的结石阻碍内窥镜检查

病态肥胖（相对）

伴随开放手术

儿童结石负荷大

经验有限或获得微创技术的机会有限

肾功能显着丧失需要部分或全肾切除术

3术前诊断

      除了评估病史和进行彻底的体格检查外，还应在手术前进行以下诊断程序，以评估确切的结石质量和定位、肾脏解剖结构和功能。

3.1超声检查

通过使用腹部扫描仪，可以获得有关肾脏解剖结构、结石大小和定位以及与邻近器官的关系的信息。测量肾实质直径可能会提示肾功能，因为慢性肾功能不全会导致实质直径减小。可以诊断集合系统的阻塞以及解剖异常，如异位肾、旋转不良、马蹄肾、囊肿或肿瘤。

3.2 X 线平片和静脉尿路造影

X 线平片和静脉 (IV) 尿路造影相结合，可提供有关肾内结石准确定位、梗阻和收集系统解剖异常的信息。

3.3 CT扫描

     术前诊断检查通常不需要计算机断层扫描 (CT) 扫描，但在特殊情况下可能很有用。在多发周围结石和 X 线平片过度投射的情况下，CT 扫描有助于准确定位结石块。此外，如果由于结石成分（尿酸或胱氨酸结石）、病态肥胖或其他阻碍因素（如覆盖肠道）而在普通 X 射线上无法看到结石，CT 扫描是结石检测的首选方法。此外，如果超声检查结果不明确，CT 扫描有助于识别肾脏或邻近器官的解剖异常。

3.4闪烁扫描

如果考虑部分或全肾切除术，则必须在手术前通过 MAG3 闪烁显像获得具有感兴趣区域的分裂肾功能。

3.5尿液培养

    尿培养应排除现有的尿路感染。如果存在菌尿，应开始抗生素治疗并推迟手术直至尿液无菌。在感染结石的情况下，可能并不总是可以获得无菌尿液。在这种情况下，手术应在抗生素保护下进行。

根据这些诊断结果，必须详细告知患者计划的程序。知情同意书必须包括所有可能的程序相关风险和替代治疗方案。

4开放式取石手术技术

4.1方法

      在大多数情况下，侧腹切口提供了从肾脏取出结石的最佳手术方法。适当的手术方法可能因结石的位置、潜在的阻碍邻近结构或伴随的手术而异。对于侧腹切口，患者应侧卧并过度拉伸。在第 12 至 10 肋骨上方切开皮肤。如果以前做过手术，切口应始终在最后一个切口上方一根肋骨上。肾筋膜（Gerota 筋膜）在肾脏的外侧凸面上切开。之后，将肾周脂肪组织（脂肪囊）从上极到下极解剖到肾包膜。将腹侧脂肪组织与肾脏表面分离后，定位输尿管并在其周围放置血管环。从输尿管开始，解剖肾盂。如有必要，进一步去除脂肪组织，直到肾脏完全暴露。脐血管被仔细解剖，也被血管环包围。使用 7 MHz 扫描仪的术中 X 光检查和/或超声检查用于精确定位结石。接下来，可以通过如下所述的一种技术或多种技术的组合来去除结石。

4.2冷缺血

      一些手术干预，如部分肾切除术、萎缩性肾切开术或多次桡骨肾切开术可能需要暂时闭塞肾动脉。由于缺血状况可导致血管收缩增强、髓质血流减少、内皮细胞和肾小管细胞损伤，以及肾功能的连续丧失  18  ；应尽可能避免或尽量减少动脉阻塞。动物研究表明，可以耐受长达 30 分钟的缺血间隔，而不会持续丧失肾功能。  19  但是功能已经下降的肾脏可能更容易发生缺血。几种基本技术有助于提高对缺血期的耐受性。已经表明，与关闭动脉和静脉相比，单独关闭肾动脉导致的功能损害更小。  20  应避免间歇性夹闭肾动脉以实现短时间再循环，因为这也会导致肾损伤增加。

   可以轻松采用的其他几种辅助措施增加了对缺血状况的耐受性。最佳的缺血前肾灌注是通过术前和术中大量补液和避免低血压来实现的。在开始缺血前 15 分钟应用甘露醇溶液可增加肾血浆流量和渗透性利尿。  22  此外，通过使用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂可抑制肾素血管紧张素系统；例如，依那普利。这可以防止血管痉挛并降低再灌注时的缺血后血管阻力。ACE 抑制剂已被证明可减少缺血后肾小管坏死并导致更高的肾小球滤过率。

如果预期的缺血期超过 30 分钟，局部低温对限制肾损伤最有效，并提供长达数小时的保护。  19   ,   24  较低的温度导致能量依赖性代谢活动降低，同时耗氧量和三磷酸腺苷分解持续降低。  25  根据动物研究，发现体内低温的最佳温度为 15°C。  19  由于这在手术过程中通常难以达到，因此通常接受 20°C 的肾核心温度。

      肾脏的术中低温可以通过在实验或临床情况中描述的各种技术来实现，这些技术从冰中的表面冷却、血管灌注、收集系统冲洗、冷却线圈或板中变化。应用低温的最广泛使用的技术是在雪泥冰中进行表面冷却，因为它很简单。夹住肾动脉后，活动的肾脏立即被一个塑料袋包围，其中放置了无菌冰泥。重要的是要将肾脏完全嵌入冰中 15 分钟，以在核心处达到 15-20°C 的适当温度。在肾脏手术过程中，应注意不要将大面积的冰泥从冰泥中释放出来，以免发生复温并降低缺血性损伤的风险。

     该技术需要穿刺闭塞夹远端的肾静脉和动脉。它提供了在整个肾脏中快速和均匀地发展低温的优势，而用冰进行局部冷却会导致不规则的低温，表面温度较低，核心影响较小。在一项比较研究中，与局部雪泥冰低温相比，后一种技术或通过血管造影球囊导管经动脉冷却，该导管术前由放射科医师在透视控制下置于肾动脉中，可更好地保存肾功能。  26

这种方法的缺点包括更大的侵入性和更多的技术设备。Janetscheck 描述了该技术的现代应用，用于腹腔镜肾部分切除术。  27  由于使用雪冰进行局部冷却在技术上更容易实现并产生良好的功能效果，因此这种技术通常在开放手术中是首选的。

4.3单纯肾盂切开术

适应症：肾盂结石

      用 Potts 剪刀将肾盂横向切开成 U 形，保留输尿管盆腔交界处。输尿管周围的环可防止小结石迁移到输尿管中。用镊子将结石从肾盂中取出。在去除所有可触及的结石后，可以插入一个灵活的肾镜检查收集系统并去除剩余的结石。或者，已经描述了“凝结物肾盂切开术”，其中将凝结物混合物注射到闭合的肾盂中。它在那里形成一个包含石头的模型，可以通过肾盂切开术提取。需要对收集系统进行彻底灌溉。一根 8 F 导管可以通过输尿管，以确保它没有结石。可以放置肾造口管并通过下极取出，但在简单的程序中不是必需的。使用 4-0 条可吸收缝线闭合肾盂切开术。

4.4扩展肾盂切开术（Gil-Vernet）

适应症：鹿角石

对于延长的肾盂切开术，必须完全动员肾脏以控制肾动脉并促进放射照相。去除多余的脂肪组织后，在进入肾门的外膜上完全解剖肾盂。用湿棉条将骨盆与肺门直接分开，以暴露萼颈。然后用 Potts 剪刀以开放的 U 形切开骨盆，延长至最低和最高的花萼，保留输尿管盆腔交界处（见图  49.2  ）。用石钩将结石从盆腔尿路上皮中释放出来，并在旋转运动下用镊子将其拉出（见图  49.3  ）。在可能的情况下，应将石头单独取出。如有必要，可以使用切割钳、骨锯或钻头将结石碎裂。可以用刚性或柔性肾镜提取鹿角结石的杯状延伸。如果无法用肾镜提取肾盏结石，则可以使用径向肾切开术（见下文）来完全去除结石。收集系统彻底冲洗后，术中 X 光片用于记录完全无结石状态。一根 8 F 导管可以通过输尿管，以确保它没有结石。可以通过下极放置和取出肾造口管，但在简单的手术中不是必需的。使用 4-0 条可吸收缝线闭合肾盂切开术。

图 49.2  

扩大的肾盂切开术。在进入肾门的外膜上解剖肾盂以暴露漏斗部的基部。骨盆被切割成开放的 U 形以去除结石  

图 49.3  

扩大的肾盂切开术。取石钳取肾盂结石  

4.5肾盂肾镜取石术

适应症：下杯状石

    如前所述暴露肾盂和血管后，进行延伸到含石下萼漏斗部的斜切口。后段动脉不到达下极，下段动脉在腹侧从腹侧向背侧穿过花萼颈。因此，可以在不损伤任何相关动脉血管的情况下切割肾实质。切开漏斗部上方的肾包膜，用脑勺或刀柄钝性分离实质。骨盆切口继续进入漏斗部和受影响的花萼。取出结石后，结扎出血血管。在确保完全去除结石后，漏斗部和骨盆用 4-0 可吸收缝线闭合。  27

4.6萎缩性肾镜取石术

适应症：鹿角石或大石块位于多个外围杯状体中，漏斗部狭窄

     由于萎缩性肾镜取石术需要夹住肾动脉，因此始终需要低温以尽量减少肾损伤（见  第 49.4.2 节  ）。在该过程中，通过在前后动脉供血之间的无血管区域进行肾纵向切口来建立结石通路。由于该分界线变化很大，因此有必要在切口之前识别节段交界处。因此，在完全暴露肾脏和肾血管后，分别夹闭肾动脉的后段分支。可以观察到后段变白（见图  49.4  ）。静脉注射亚甲蓝会使肾脏的其余部分着色，并可能有助于勾勒切口区域的轮廓。肾表面缺血区和血液灌注区之间的分界线用钢笔或电烙器标记。

图 49.4  

萎缩性肾镜取石术。后段动脉血管钳夹导致萎缩性分界  

在应用低温和阻塞主要肾动脉后，在先前确定的区域进行纵向切口。薄壁组织被直接分离，直到到达收集系统。根据结石的定位，打开杯盏、骨盆或两者以取出结石（见图  49.5  ）。如果需要延长初始切口，必须特别注意背侧血管在顶部花萼的颅缘从背侧到腹侧，在下花萼的尾缘从腹侧到背侧。只要有可能，应将石头单独取出。术中 X 线检查、超声检查或软性肾镜检查有助于检查结石是否完全去除。然后用 5-0 条可吸收缝线封闭收集系统，并缝合切开的血管。实质用 4-0 可吸收褥式缝合线近似。之后，结束低温并释放动脉夹。

图 49.5  

纵向萎缩性肾镜取石取石  

4.7径向肾切开术

适应症：肾盂切开术无法取出杯状结石或憩室结石。具有多个杯状延伸的大型鹿角结石，除了扩大的肾盂切开术外，还需要多次径向肾切开术，最初进行扩大的肾盂切开术，并通过这种侵入性最小的通路去除尽可能多的结石。术中肾盂镜检查、射线照相或超声检查发现的残余结石可以通过一次或多次小径向肾切开术去除（见图49.6  ）。

图 49.6  

扩大的肾盂切开术与放射状肾切开术相结合。肾实质多处放射状切口，取石钳去除肾盏结石  

我们更喜欢超声引导的径向肾切开术。含石花萼和实质内血管的位置准确，以确保最短的跨实质通路并防止损伤动脉分支。使用小型 7 MHz 扫描仪通过术中超声检查可以很容易地进行准确的结石定位。确定进入结石的最短经实质通路以确定是进行前切口还是后切口。通过在估计的切口区域中使用现代双工超声扫描探头中的多普勒功能，可以识别无血管区域（见图  49.7a、b  ）。

图 49.7  

( a ) 超声引导下的桡骨肾切开术。( b ) 通过使用现代双面超声扫描仪，可以轻松识别包括血管在内的所有相关结构。即使进行多次肾切开术，在大多数情况下，也不需要夹住肾动脉  

肾包膜在预定部位的结石上径向切开。然后用脑刮刀将肾实质直接分离，直到到达含结石的肾盏。肾盏穿孔后，可以用镊子取出结石（见图  49.8a，b  ）。较大的结石可以用风钻或切割钳破碎，以便于取出。用配备冷光的鼻窥器扩张肾切开术可能有助于检查集合系统。去除所有结石并彻底冲洗肾盏后，用 4-0 根肾包膜可吸收缝线关闭肾切开术。额外的术中射线照相可以帮助定位残余结石（见图  49.9a、b  ）。

图 49.8  

径向肾切开术。肾实质在含石萼上的放射状切口 ( a ) 和取石 ( b )  

图 49.9  

( a ) 术中射线照相。( b ) 检测到残留结石  

如果正确掌握了超声引导下肾切开术的技术，即使进行多次肾切开术，也不需要暂时性缺血伴或不伴体温过低（见图  49.10  和  49.11  ）。这有助于保护通常已经受损的肾功能。

图 49.10  

多次超声引导下放射状肾切开术无缺血后的肾脏。湿棉条暂时放置在肾切开术中  

图 49.11  

关闭多个径向肾切开术和插入肾造口管后的肾脏  

或者，可以通过夹住肾动脉并应用类似于萎缩性肾切开术的低温条件在缺血下进行多次径向肾切开术。

4.8部分肾切除术

      适应症：当仅去除结石预计不会显着改善功能时，结石承载区的肾功能部分或完全丧失

整个肾脏被调动起来，肾血管被暴露出来。在供应要切除的节段的极血管的情况下，将它们结扎并分开。如有必要，如前所述，夹住肾动脉以应用缺血，并开始低温。在拟切除的部位切开肾包膜。使用脑刮刀或刀柄沿肾小叶之间的径向平面直接分离实质。弓形血管和杯状漏斗部尽可能远切。取出标本后，用 4-0 或 5-0 可吸收缝线缝合血管，并通过运行 5-0 可吸收缝线关闭收集系统。如果需要，可吸收胶原蛋白或氩束激光可用于止血。使用 3-0 可吸收褥式缝合线闭合包括囊在内的肾实质。大多数情况下不需要输尿管支架。松开肾动脉上的夹子后，需要仔细检查以检测出血。

5结论

    腔内手术和冲击波碎石术的广泛使用极大地限制了开放式取石手术的适应症。如今，开石手术主要应用于微创治疗失败后的患者、肾脏或肾外解剖异常阻碍或阻碍微创治疗的患者、因其他原因同时接受开腹手术的患者，或部分或完全丧失结石的患者。肾功能。  2   ,   5  在西方中心，开放式取石手术占取石手术的 1-5%。尽管这种向微创结石治疗的发展总体上是有利的，但它可能会导致一些问题，因为开石手术的频率降低可能会影响治疗结果。在此背景下，值得回顾 2005 年 AUA 肾结石指南小组对鹿角形结石介入治疗的荟萃分析结果。在该荟萃分析中，开放式取石手术后的无结石率为 71%被观测到。34  在 11 年前的荟萃分析中发现，82% 的无结石率显着更高35  可能被视为进行开石手术的技能正在下降的迹象。然而，由于 2005 年荟萃分析的数据仅来自三个患者组，包括 51 名患者，因此这种指责可能并不完全合理。今天，PNL 和 SWL 的组合被认为是大多数鹿角形结石的首选治疗方法。然而，尽管 1994 年这种方法的无结石率为 81%，但在 2005 年也下降到 66% 。34  如此低的治疗效果表明，今天复杂的病例受到微创技术的虐待，在这种情况下，开放结石手术可能提供更好的选择（比较图49.1a、b  和49.12a、b  ）。

图 49.12  

( a ) 与图   49.1   相同的患者的术后 X 光片，证明 ( b ) 单次开放式取石手术（扩大肾盂切开术和多次放射状肾切开术）后无结石状态  

    一般来说，复杂的结石情况涉及较大的周围结石块，可以通过萎缩性肾镜取石术或扩展肾盂取石术结合一次或多次放射状肾切开术来处理。这两种程序都需要完全动员肾脏并暴露肾血管。虽然萎缩性肾镜取石术通常需要缺血条件，但在大多数情况下，如前所述，可以在不夹住肾动脉的情况下进行扩展肾盂取石术和超声引导下的桡骨肾切开术。由于短暂性缺血有进一步损害通常已经降低的肾功能的风险，这种方法似乎是有利的。此外，由于肾血管解剖结构千变万化，可能很难清楚地确定一个完整的无血管区域，在该区域中进行纵向肾切开术以进行萎缩性肾镜取石术。由于对实质内动脉分支的损伤经常导致肾单位功能丧失，这种方法可能会进一步减少通常已经受损的肾功能。与此相反，在大多数情况下，可以在不应用缺血的情况下进行扩大的肾盂切开术和超声引导的径向肾切开术。径向肾切开术的确切位置可以通过术中超声检查来确定，以可靠地定位含结石的肾盏并评估进入结石的最短路径。此外，现代双工超声探头的多普勒功能可显示实质内血管，并有助于识别无血管区域，在该区域进行切口，对肾脏的伤害最小。虽然前面提到的观点似乎有利于扩大肾盂切开术而不是萎缩性肾镜切开术的组合，但这两种手术都是平等地进行的，让泌尿科医生决定他更喜欢哪种方法。

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