膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧

特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的常见病理类型之一，必须排除继发性如自身免疫性疾病、感染、药物、肿瘤等因素才能诊断。其发病率占肾活检的 9.8-14.3%。对 IMN 的自然病程的研究发现，本病的自发缓解率约 30%，持续蛋白尿、病情缓慢进展约 30%、约 40% 进展至终末期肾病。

由于 IMN 的预后差异大，对治疗的敏感性不一、停药的复发率高等因素，多年来肾科医生对 IMN 的治疗一直存在较多争议和分歧，至今无公认的最佳治疗方案。

目前对于 IMN 何时开始治疗及怎样治疗尚未达成共识，有的主张免疫抑制剂治疗，有的倾向于保守治疗。但多数学者认同根据 IMN 进展的危险因素进行治疗。IMN 进展的危险因素包括性别、年龄、蛋白尿程度、尿 IgG/α1-MG 比例、发病时的肾功能情况等。

治疗选择

1. 肾上腺皮质激素

对应用肾上腺皮质激素治疗的随机对照研究的荟萃分析证实，皮质激素单药治疗对肾脏生存或蛋白尿缓解无效。但日本的一项大型回顾性分析却发现 4 周的泼尼松治疗对肾脏生存有益。这可能反映了种族对 IMN 自然病程或对治疗反应的影响。

2. 皮质激素加细胞毒药物

在应用皮质激素同时应用细胞毒药物治疗 6 个月可以减少蛋白尿并延缓肾病进展。10 年的随访资料证实，治疗患者的肾脏生存为 92%，而未治疗患者肾脏生存为 60%。缓解（完全或部分）的可能性在治疗患者为 83%，而在未治疗的患者中仅为 38%。环磷酰胺的疗效与苯丁酸氮芥相当，但环磷酰胺的不良反应要少于苯丁酸氮芥，应用细胞毒药物治疗在停药后 2-3 年的复发率接近 30-40%。

3. 霉酚酸酯

霉酚酸酯的毒性较环磷酰胺小，是一种相对安全的选择，但目前支持其有效性的证据仍较弱并且复发率高。2008 年 RCT 研究结果显示：与支持治疗相比，单独使用霉酚酸酯并不能提高 IMN 合并肾病综合征的早期缓解率，降低蛋白尿也不明显。

4. 环孢素

进行的 51 例激素抵抗型 IMN 患者的单盲临床研究（患者随机使用环孢素或安慰剂）提供了环孢素有效性的 I 级证据。环孢素剂量 3.5 mg/kg.d，分 2 次给药，共 26 周；在随后的 4 周内逐渐减量至停用。所有患者均服用泼尼松 0.15 mg/kg.d 共 26 周，在随后的 6 周内逐渐减量至停药。

26 周时，治疗组 75% 的患者获得缓解（完全或部分缓解），而在安慰剂组仅 22% 的患者获得缓解（P