肺泡灌洗液细胞学检查流程、 常见有形成分及案例分析

支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar Lavage，BAL）：通过纤维支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性）， 进行炎症、免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和帮助治疗等目的的技术。

支气管肺泡灌洗液（ Bronchoalveolar Lavage Fluid，BALF）：BAL 回收的液体。

二、BAL 适应症：

1.为了明确肺部肿块、复发性或持续性肺不张或肺浸润、肺部弥漫性疾病等的病因诊断

2.支气管-肺感染需要获取标本用于病原微生物检查以及作药物敏感试验者；

3.为研究支气管-肺疾病的病因、发病机制等需要获取标本者；

4.需要冲洗和清除呼吸道和（或）肺泡中滞留的物质者。

三、灌洗操作：

1.灌洗部位：病变局限者选择病变段（特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段）；弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。

2.灌洗剂量：1ml/kg，总量不超过 5～10ml/kg。

3.负压吸引：负压 100～200mmHg，回收 40%～60%。

4.影响因素：BALF 操作时混入血液，混入大气道分泌物，吸引负压大小，灌洗量，回收量，灌洗液在肺内停留时间的长短以及肺泡上皮通透性的改变等。

四、标本收集及送检

（一）BALF 收集：

1.病原学分析：无菌容器收集；

2.细胞学分析：硅化的塑料容器或玻璃容器以减少细胞的黏附。

3.考虑大气道疾病时，建议第 1 管回吸收液单独处理；

4.非大气道疾病时，可将所有标本混合后送检。

（二）标本送检：

1.普通项目：室温 2h 内送至实验室。

2.BALF 的 GM 水平在 4℃ 条件下 24h 内保持稳定；血清和 BALF 的 GM 水平在 -20℃条件下可以存放 11 个月保持相对稳定。

3.不建议将标本保存 24h 后再应用于检测、分析。

（三）BALF 合格标准

1.鳞状上皮细胞占全部有核细胞比例＜1%；若＞1%，提示被上呼吸道分泌物污染；

2.柱状上皮细胞＜5%；若＞5%，提示 BALF 并非来自于远端气腔。

3.BALF 没有大气道分泌物混入；

4.回收率＞40%，存活细胞占 95% 以上；

5.红细胞＜10%（除外创伤、出血等因素）；

6.涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。

注*BALF 标本质量不合格也可以检验，但应在报告单中注明。

五、BALF临床运用：

1.肺部感染性疾病：细胞学检查、微生物学涂片、培养、GM、抗原、核酸。

2.肺部恶性肿瘤：肿瘤细胞、肿瘤标志物、流式免疫表型。

3.间质性肺疾病：

六、细胞分类临床意义：

1.淋巴细胞计数 ≥25%：提示肉芽肿性肺病【如结节病和过敏性肺泡炎（HP）】、非特异性间质性肺炎 （NSIP）、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、隐源性机化性肺炎 （COP）、 淋巴瘤；

2.淋巴细胞计数 ＞50%：高度提示 HP 或富细胞型 NSIP；

3.嗜酸粒细胞计数 ≥25%：临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病；

4.中性粒细胞计数 ≥50%：强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染；

5.肥大细胞计数 ＞1%：同时淋巴细胞计数 ＞50% 及中性粒细胞计数 ＞3%，则提示 HP；

6.细胞分类以含有吸烟相关物质的巨噬细胞为主：其他细胞分类正常或轻度异常，则提示吸烟相关的 ILD，如脱屑性间质性肺炎 （DIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 （RB-ILD）或肺朗格罕细胞、组织细胞增多症 （PLCH）。若临床表现符合，建议进一步追加朗格罕细胞的鉴定和计数，有助于缩小鉴别诊断的范围；

7.细胞分类主要为含铁血黄素巨噬细胞：提示慢性或隐匿性肺泡出血性疾病，如肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤。

七、检查流程（本实验室）：

（一）外观

1.颜色（不离心）：无色、黄色（肺泡出血）、红色（损伤出血、肺泡出血）、灰白色（牛奶或 淘米水样，放置 15min～20min 后可见絮状物沉淀则高度提示为肺泡蛋白沉积症）。

2.清晰度（不离心）：透明、微浊、浑浊。

注*BALF 粘液絮状物和组织坏死物是干扰 BALF 细胞计数和形态学检查质量的主要因素。

（二）湿片显微镜检查（不离心）

1.冲池：混匀；一次性定量计数板冲池。

2.形态观察：低倍镜观察、高倍镜确认：有无病原，真菌菌丝，细长、成团细菌，寄生虫幼虫 （运动），虫卵（一般是 WBC 大小 3 倍以上），原虫（运动，需要与纤毛柱状上皮相鉴别）， 夏科雷登结晶，异常细胞（体积巨大、成团、可能是肿瘤细胞、儿童罕见，需要瑞姬染色）。

3.细胞计数：高倍镜计数有核细胞（90个小方格，*/μl），同时估计鳞状上皮、柱状上皮占有核细胞百分比；计数红细胞（*个/HP）。

4.制片（离心）：混匀，取约 1ml 离心 （3000 转/min，5min），去除上清，沉渣推片/拉片。

5.制片（甩片）：混匀，取 3-5 滴，加入细胞收集器，1500 转/min，10min 离心。

（三）染色：瑞姬染色

（四）染色后显微镜检查

1.形态观察：低倍镜浏览：制片、染色、各部位以何种细胞为主，有无真菌菌丝、异常细胞、疑似成团耶氏肺孢子菌滋养体，油镜：浏览更多视野，估计细胞分类情况，观察有无球菌、杆菌、 真菌菌丝、疑似隐球菌、疑似耶氏肺孢子菌滋养体、包囊、疑似抗酸杆菌、含铁血黄素颗粒细胞，观察有无中性粒细胞、巨噬细胞吞噬细菌、真菌等病原体现象。

2.分类计数：选取合适部位，油镜计数 200 个有核细胞。

（五）特殊情况加染：

染色方法

1.细胞学检查：瑞-吉染色

2.明确细菌阴、阳性：革兰染色

3.耶氏肺孢子菌：六胺银染色

4.真菌：荧光染色、六胺银染色

5.隐球菌：墨汁染色

6.奴卡菌：弱抗酸染色

7.抗酸杆菌：抗酸染色

8.鞭毛虫、棘阿米巴：铁苏木素、三色染色

9.肺泡蛋白沉着症、检测脂蛋白物质：糖原染色 （PAS）

10.慢性肺泡出血：铁染色

11.吸入性肺炎、细胞内脂肪染色：油红O

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有形成分：成熟红细胞、有核红细胞；中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞；淋巴细胞、反应性淋巴细胞、浆细胞；巨噬细胞（包括尘细胞）；恶性细胞（原始细胞、淋巴瘤细胞、非造血系统肿瘤细胞等）；鳞状上皮细胞、纤毛柱状上皮细胞、杯状细胞、基底细胞；细菌、真菌、包涵体、寄生虫及结晶等。

(一)巨噬细胞

1.形态：直径 10～30μm 或以上；不规则、圆或类圆形；胞质丰富，灰蓝、淡蓝，可含细小灰红或紫红色颗粒；胞核圆、类圆或不规则形，核常偏位；染色质呈疏松网状，细致均匀，偶见核仁。

2.参考值：≥85%。

3.意义：吞噬功能、清扫功能，参与免疫反应、炎症反应、 损伤修复反应等。

（二）双核和多核巨噬细胞

1. 定义：两个及以上多个核组成的巨噬细胞。

2. 意义：慢性炎症、结核、结节病、梅毒等。

3.朗罕氏巨细胞：一类多核巨细胞，胞体巨大，胞质丰富，着色较浅，着粉红色，胞核数个到数十个不等，可达上百个，胞核圆形或椭圆形，质地较薄，染色质细颗粒状，无核仁。

（三）泡沫细胞

1.定义：巨噬细胞吞噬大量脂质或某些病毒 （HCMV） 可促进巨噬细胞（体积增大）摄取氧化性的低密度脂蛋白，造成脂质聚集。

2.形态：胞质呈泡沫样、空泡样改变，苏丹Ⅲ染色阳性。

3.意义：慢性吸入引起的脂质性肺炎、使用油脂性滴鼻药、HCMV 等病毒感染等。

（四）尘细胞

1.定义：巨噬细胞吞噬灰尘、粉尘、烟尘以及金属粉尘等颗粒。

2.形态：胞质颗粒增多增粗，分布疏密不一，胞质呈深蓝色或黑色。需与含铁血黄素细胞鉴别， 需铁染色。

3.意义：成人：长期接触粉尘烟雾，如从事煤碳、矿石、大理石、金属磨料加工等。婴幼儿：吞噬异物。

（五）含铁血黄素细胞

1.定义：巨噬细胞吞噬 RBC 并由其溶酶体降解，使 HGB 的 Fe 3+ 与蛋白结合形成铁蛋白微粒，微粒集结而成色素颗粒，称含铁血黄素。

2.形态：灰黄色、棕黄色、棕褐色、黑褐色及紫褐色等。

3.铁染色：在酸性条件下，铁蛋白中 Fe 3+ 与亚铁氰化钾作用，产生蓝色的亚铁氰化铁沉淀颗粒， 呈蓝色，确证染色。

4.意义：BALF 中含铁血黄素细胞 ≥20%，常提示肺出血性病；大量的含铁血黄素细胞是弥漫性肺泡出血的关键性标志；阴性不排除近期（48 小时内）或远期（超过 12 天）肺泡出血的可性；含铁血黄素总清除时间大致在 2-4 周，可能到 2 月仍不能被完全清除，特别是慢性出血时，会大量持续出现；正常的吸烟人群、间质性肺疾病患者：少量含铁血黄素细胞，一般不超过 10%。

（六）肺泡上皮细胞

1.肺泡：Ⅰ型肺泡上皮和Ⅱ型肺泡上皮细胞组成。

2.Ⅰ型肺泡上皮：扁平，覆盖肺泡约 95% 的表面积，镜下难以辨认，无增殖能力，损伤后由Ⅱ型肺泡上皮细 胞增殖分化补充。

3.Ⅱ型肺泡上皮：呈圆形或立方形，胞核圆，胞质着色浅，散在凸起于Ⅰ型肺泡上皮细胞之间，覆盖肺泡约 5% 的表面积。

4.两类细胞镜下难以鉴别；偶见；易误认为核异质细胞或癌细胞。

（七）单核细胞

1.形态：与外周血相同，需要与肺泡巨噬细胞进行区别。

2.参考值：正常人基本没有。

3.意义：多见于慢性肺部炎症、支气管哮喘等疾病。

（八）淋巴细胞

1.形态：小淋巴细胞为主。

2.参考值：6%～15%

3.意义：增多见于病毒感染、结节病、外源性过敏性肺泡炎、结核、金属（铍）中毒等。淋巴细胞计数 ≥25%：肉芽肿性肺病[如结节病和过敏性肺泡炎（HP）]、非特异性间质性肺炎（NSIP）、 慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、淋巴瘤。淋巴细胞计数 ＞50%：高度提示 HP 或富细胞型 NSIP。

（九）激活淋巴细胞

1.形态：需要与淋巴瘤细胞相鉴别。

2.意义：偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体等感染。

（十）中性粒细胞

1.形态：中性分叶核粒细胞为主；中性粒细胞噬菌细胞：胞内吞噬有细菌（≥5% 时较有意义）。

2.参考值：≤3%。

3.意义：增多见于细菌（或真菌）感染、吸入性肺炎、弥漫性肺泡损伤、急性呼吸窘迫综合征、 特发性肺纤维化等。中性粒细胞计数 ≥50%：强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。

4.探讨：轻度升高：3%~30%、升高：31%~50%、明显升高：51~80%、显著升高：≥81%。

（十一）嗜酸性粒细胞

1.形态：多为嗜酸性分叶核粒细胞。

2.意义：增多见于嗜酸性粒细胞性肺病、哮喘、药物、寄生虫、真菌感染等。嗜酸粒细胞计数 ≥25%：临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。

（十二）肥大细胞、嗜碱性粒细胞

1.肥大细胞：组织嗜碱细胞，与嗜碱性粒细胞共同起源于骨髓造血干细胞。

2.嗜碱性粒细胞：骨髓中分化成熟释放入血。

3.肥大细胞：成熟于周围组织，分布于内脏黏膜微血管周围及皮下组织。

4.血液循环中存在的肥大祖细胞，在某些因素刺激下，如过敏性肺泡炎，促使肥大祖细胞加速进入肺组织，在肺泡隔组织中分化发育成熟。

5.两类细胞的颗粒：含肝素、组胺、5-羟色胺等颗粒成分，释放可引起变态反应

6.形态：圆形或类圆形、拖尾形等；胞质含有明显粗大而密集分布的深紫黑色或深紫红色嗜碱性颗粒；嗜碱性颗粒大量覆盖于胞核上时，镜下胞核不清晰，但也可见颗粒较稀疏、胞核清晰的肥大细胞。

7.意义：增多见于某些过敏性疾病尤其是过敏性肺泡炎、药物性肺炎、特发性肺纤维化（哮喘和结节病）、恶性肿瘤等。肥大细胞计数 ＞1%：同时淋巴细胞计数 ＞50% 及中性粒细胞计数 ＞3% 则提示 HP（过敏性肺泡炎）。

8.BALF 中嗜碱性粒细胞增多与肥大细胞增多意义相同。

（十三）浆细胞

1.形态：胞体圆形或椭圆形；胞质量多，深蓝色或灰红色，可有空泡；核圆形，常偏位，核旁有淡染区。

2.意义：增多见于外源性过敏性肺泡炎、慢性嗜酸性粒细胞肺炎、药物性肺炎、浆细胞疾病等。

（十四）纤毛柱状上皮细胞

1.形态：圆柱状或类圆柱状，似保龄球、鸡腿菇样等；胞体约 8～18μm×20～50μm；胞质丰富， 细胞游离端胞质宽平，表面有密集而纤细的纤毛，形成纤毛柱状形态；胞核呈圆形、椭圆形， 直径约 10～15μm，常偏于一侧，多位于细胞中下部的基底端，着淡紫红至深紫红色，核染色质 较细致均匀，有时可见核仁。

2.活体纤毛柱状上皮细胞：常见纤毛摆动，极易误认为寄生虫（如蠊缨滴虫）。

3.意义：比例