国际肺癌研究协会第八版国际肺癌TNM分期修订稿解读

准确分期是选择治疗方案和判断预后的最重要影响因素。肺癌TNM分期方法自从1974年被美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）和国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control,UICC）采用后已经被广泛的应用于临床实践。目前临床上使用的是UICC于2009年颁布的第七版TNM分期。

近10年来，随着肺癌综合治疗的发展，更好的支持治疗的出现以及临床实践模式的改变，肺癌的疗效及其预后也有了明显的改变，旧的分期标准可能难以满足目前的临床需求，因此有必要重新审视原有的分期标准并对其进行部分的修改，以进一步细化分期系统。正是在这样的时代背景下，国际肺癌研究协会（international association for the study of lung cancer,IASLC）开展了最新一轮的肺癌TNM分期标准修订研究计划，完成了对目前全球最大样本量及最全面的肺癌患者研究数据的回顾性分析、统计及验证。根据其研究的相关数据结果而撰写的第八版肺癌TNM分期标准的修订稿已发表在2015年第10卷的《胸部肿瘤杂志（Journal of thoracic oncology,JTO）》杂志上[1, 2, 3]。目前IASLC已经正式向UICC及AJCC提出第八版肺癌TNM分期修改建议，一旦建议获得采纳，最新版的肺癌TNM分期将于2017年正式发布，而目前世界各地临床上所使用的肺癌分期仍然是UICC于2009年颁布的第七版分期。本文现就IASLC近期发布的第八版肺癌TNM分期的修订稿进行初步解读。

第七版TNM分期的研究对象主要来自于1990—2000年这10年间被诊断为肺癌患者的病例为100 869人次[4]，该研究数据采至全球20个国家的46个研究中心，经筛选剔除不合格患者后，共有81 495例肺癌患者纳入研究[其中非小细胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer,NSCLC）患者68 463名，小细胞肺癌（small-cell lung cancer,SCLC）患者13 032名]，病例分布：欧洲占58%，澳洲占9.3%，北美洲占21%，亚洲占11.5%。而第八版分期参考依据的研究对象来源于1999—2010年这11年间16个国家的35个研究中心94 708例新诊断的肺癌患者[其中有4 667例患者的数据是由电子数据采集系统（electronic data capture,EDC）提交的]，其病例分布，包括了五大洲：欧洲占49%，亚洲占44%，北美洲占5.0%，澳洲占1.7%，南美洲占0.3%。经过筛选后最终有77 154例肺癌患者被纳入研究（70 967例为NSCLC，6189例为SCLC），见表 1。与第七版分期相比，第八版分期病例采集更为均匀合理，该研究首次纳入了南美洲肺癌数据，同时明显增加了亚洲肺癌患者数据，这与亚洲肺癌高发病率和总人数多的特点相符。由于近10年来NSCLC的发病率有明显逐年上升趋势，因此第八版分期中NSCLC患者病例占据了绝大多数的比例，这更符合当今肺癌的流行病学特征。相较于第七版分期，在第八版分期中约有85%的患者接受了手术切除（包括与放化疗的联合治疗），这也反映了近10年来由于肺癌预防筛查工作的较好开展，更多的早期肺癌患者（特别是在亚洲，如日本）能被及时的发现和治疗。进入21世纪以来对肺癌的诊断和治疗都发生了很大的变化，比如正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography/computer tomography,PET-CT）的运用；一些新的全身系统性治疗的药物，如培美曲塞、酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitor,TKI）、贝伐单抗（Bevacizumab,Avastin）等的运用；以及一些新的放疗技术，如调强放疗（intensity-modulated radiation therapy,IMRT）、立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy,SBRT）等运用。最新分期研究观察5年生存率的结果将会更为准确地反映1999—2010年间全球肺癌的诊断和治疗情况。故新的TNM分期将具有更高的权威性和认同度，能更好的指导目前的临床工作。

本版分期中以T分期变化最为明显，（1）T1 增加了T1c，原来T1a分为T1a和T1b，原来T1b变更为新版T1c：即T1a（肿瘤最大直径≤1 cm),T1b（最大直径>1~2 cm）,T1c（最大直径>2~3 cm）；（2）T2 原来T2a分为T2a和T2b：即T2a （最大直径>3~4 cm），T2b（最大直径>4~5 cm）;（3）原来T2b变为T3（最大直径>5~7 cm）；（4）>7 cm由原来T3变为T4。此外，侵犯主支气管未及隆突，无论距离隆突多远（原来侵犯主支气管但距离隆突≥2为第7版分期的T2；侵犯主支气管但距离隆突＜2为第7版分期的T3）都归为T2，伴部分或全肺不张或伴阻塞性肺炎归为T2，侵犯膈肌（原来的T3）归为T4，在T分期中删除纵隔胸膜浸润这条术语，见表 2。

继续沿用第七版N分期方法，但对淋巴结病理分期提出要按淋巴结转移的站数（单站与多站），以及存在和不存在跳跃式淋巴结转移来区分。将原来N1分为N1a（单站）和 N1b（多站）；N2分为N2a1（无N1转移，直接跳跃到单站的N2淋巴结），N2a2（有N1淋巴结受累，同时发生单站N2淋巴结转移）和N2b（多站N2淋巴结受累）；N3未作修改，见表 2。

M分期增加了M1c。将胸膜或心包积液，对侧或双侧单发或多发肺结节，对侧或双侧胸膜单发或多发结节，心包单发或多发结节均归为M1a（病变局限在胸腔内）；胸腔外单个器官发生单发转移灶为M1b；胸腔外多个远处器官或者单个器官出现多发转移灶均归为M1c，见表 2。

T分期修改意见都是源于5年生存率和中位生存期来决定。图 1是来自Rami-Porta学者关于T分期的研究结果[1]，也是本次新版TNM分期中T分期的主要修改依据。根据NSCLC患者术后或者诊断后的原发灶T大小不同，将其分为≤1 cm、1~2 cm、＞2~3、＞3~4、＞4~5、＞5~6、＞6~7这7个组别来观察其预后差别，见图 1A、1B。可以发现对于≤5 cm的前5组，每增加1 cm，各组的5年生存率存在明显差异（P