支原体肺炎

支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）引起的一种间质性肺炎。主要以干咳为主，治疗首选大环内酯类抗生素。本病自限性，但少部分病情较为严重者需要积极处理。

主要经飞沫感染，秋、冬季节发病较多，儿童和青年发病率较高，通常为散发性，偶尔流行。肺炎支原体肺炎广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约3—6年发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可以达到非流行年份的数倍，容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病。最近的一项包括亚洲地区在内的全球性社区获得性肺炎（CAP）病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12％，在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50％。说明肺炎支原体感染很常见。

支原体系介于细菌和病毒之间的微生物，共有30余种，其中多种可寄生于人体，但不致病，仅有肺炎支原体能引起呼吸道疾病。各种肺炎中约有5％～10％乃由肺炎支原体引起。肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae)属于柔膜体纲中的支原体目、支原体科、支原体属，最初曾被称为Eaton媒介(EatonAgent)，直至20世纪60年代才被确认为支原体属的一个种。肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且B-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床上又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。

肺炎支原体感染可引起整个呼吸道的炎症。肺部病变常仅累及一个肺叶，以下叶多见。病变主要发生于肺间质，病灶呈段性分布，暗红色，切面可有少量红色泡沫状液体溢出。气管或支气管腔内也可见粘液性渗出物。胸膜光滑。镜下，病变区域肺泡间隔明显增宽，有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，肺泡腔内无渗出物或仅有少量混有单核细胞的浆液性渗出液。小支气管和细支气管壁及其周围组织也常有炎性细胞浸润。重症病例，上皮亦可坏死脱落，往往伴有中性粒细胞浸润。支原体肺炎预后良好。死亡率在0.1％～1％之间。

潜伏期为1～3周。发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。

呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎及肝炎等。

阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性啰音

肺炎支原体肺炎的临床症状

X线检查，肺部呈段性分布的纹理增加及网织状阴影。白细胞计数有轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培养出肺炎支原体。

肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影。部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影。胸腔积液少见。与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2—3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4～6周才能完全吸收。所以，临床上并不是等到胸片完全恢复正常才停止治疗。

结合临床表现、相关辅助检查一般可粗略做出诊断，要确诊，必须有以下病原学证据：

血清特异性抗体检测仍然是目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段。

颗粒凝集试验（PA）和补体结合试验（CF）是检测肺炎支原体血清特异性抗体的传统方法，但无法区分IsG和IgM，抗体滴度受IgG的影响较大，升高时间偏晚，高滴度抗体持续的时间较长。酶免疫测定试验（EIA）或免疫荧光法（IFA）可以分别检测肺炎支原体特异性IgG和IgM，其中特异性lgM在感染后第l周即可出现，在感染后3周达到高峰，对早期诊断更有价值，但部分反复发生肺炎支原体感染的成年患者，特异性IgM可能持续阴性，因此，即使肺炎支原体特异性lgM多次阴性，也不能排除肺炎支原体急性感染。

无论采用何种检测方法，急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，均可确诊为肺炎支原体感染，这是目前国际上公认的标准。此外，颗粒凝集试验特异性抗体滴度≥l：160，或补体结合试验特异性抗体滴度≥1：64，或特异性IgM阳性，也可作为诊断肺炎支原体近期感染或急性感染的依据。

血清冷凝集试验曾是诊断肺炎支原体感染的重要方法，但其阳性率仅为50％左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可诱导血清冷凝集素的产生，因此，血清冷凝集试验结果只能作为诊断肺炎支原体感染的参考。

肺炎支原体生长缓慢，体外培养困难，近年来人们利用肺炎支原体生长过程中分解葡萄糖并产酸的特点设计了快速培养鉴定方法，通过观察培养基颜色的变化来早期发现肺炎支原体的生长，不仅缩短了培养时间，也提高了阳性率，其临床应用价值尚待进一步研究。基于核酸技术的肺炎支原体检测方法(如PCR、实时PCR等)具有快速、简便、敏感度高的特点，但感染后肺炎支原体的持续存在、无症状的肺炎支原体携带都可能造成假阳性。

支原体肺炎是肺炎的一种，是肺炎支原体造成肺部感染，所以治疗当以抗感染为主。

本病有自限性。也就是说一般情况下不经治疗也可自愈。但早期使用适当抗生素可以减轻症状及缩短病程。大环内酯类抗生素是首选，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克林霉素等，但目前认为肺炎衣原体对红霉素的耐药较高，使用阿奇霉素和罗红霉素效果会更好。但如果对大环内酯类均不敏感，可选用氟喹诺酮类，比如左氧氟沙星、莫西沙星等，但应注意其不良反应，18岁以下患者慎用氟喹诺酮类药物。四环素类也可用于肺炎支原体肺炎的治疗，但可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，故不宜用于8岁以下患者。总的来说，大环内酯类是首选药，最为安全。

疗程一般为2-3周。不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗生素的指征。因为肺炎支原体无细胞壁，故而作用于细菌细胞壁的药物（如青霉素、头孢霉素等）均无效。

对剧烈呛咳的患者，应适当给予镇咳药，包括右美沙芬、喷托维林等，不能滥用可待因类镇咳药。若合并细菌感染，可根据病原学检查，选用针对性的抗生素治疗。