【收藏】肩部局部触诊，高清大图

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肩部局部触诊--外侧

一、肩峰外侧缘

二、肩峰

三、肩锁关节--前方触诊

四、肩锁关节--后方触诊

五、肩锁关节

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肩峰外侧缘

从肩峰角开始，治疗师尝试沿前方肩峰边缘触诊。由于肩峰外侧缘呈现起伏和参差不齐，并且位置变化很大，不太容易准确触诊到该边缘。

这里可以使用垂直触诊技术，将手指尖或是整个手指置于肩峰边缘。

肩峰边缘触诊

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肩峰嵴

治疗师只能沿着肩峰边缘到达前方边界，即肩峰嵴。它呈一小而圆的尖端，是触诊时定位肩关节前外侧非常重要的参考点。

治疗师可以通过肩峰嵴来感知肩锁关节的走行，以及准确定位当手臂预先放在内旋最大角度时冈上肌附着点的位置。

触诊冈上肌附着点初始体位

提示

当治疗师向下牵拉上臂导致肱骨头从肩峰边缘或肩峰嵴处分离时，肩峰边缘和前方尖端很容易触诊。

肩峰边缘触诊--肱骨向下分离

该方法可提高这些结构触诊的可靠性，并将它们与肱骨头进行区分。当检查肱骨头下滑时，手法治疗师可以用肩峰边缘来定位。

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肩锁关节--前方触诊

继续沿着肩峰嵴向内侧触诊。首先能感受到一处小凹陷，接下来是骨性结构。在该点，手指尖碰到锁骨，指腹放松位于“前方V区”。该V区尖端通常直接指向后方。肩锁关节囊的前部止于此。

提示

定位这些结构的困难之处在于准确找到肩峰嵴并且继续沿着轮廓向内。最常见的错误是认为前方V区太靠近内侧。已证实有效的触诊方法包括将示指内侧缘向下放在患者身上，使得指腹触诊到肩峰嵴的尖端，指尖代表前方V区。

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肩锁关节--后方触诊

肩锁关节的前方定位已经明确。“后方V区”可用于标记肩锁关节的后方走行。前文已经描述过从侧方沿着肩胛冈上缘和锁骨后缘直接触诊。基于基础形态学解剖的知识，治疗师将注意到锁骨外侧端比一般预想中要明显增大。此外，斜方肌降部常会非常紧张，阻碍后方边缘的触诊。

锁骨后缘

触诊从锁骨中间偏内侧开始。可以在这里摸到锁骨后缘，通过横向触诊技术可以系统有序地朝向外侧定位。在这个过程中，触诊会因斜方肌降部的嵌入而受到严重阻碍。为了减轻斜方肌紧张度和触诊难度，让患者头部向同侧倾斜，并转向对侧，使肌肉靠紧。

锁骨后缘触诊

提示

另一种可靠的锁骨后缘定位方法是从肩胛冈上缘开始向前触诊。当出现坚硬的抵抗时，下一个骨性结构就是锁骨。

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肩锁关节

两个V区尖端的连线与肩锁关节基本成对线关系。在定位肩锁关节时，仅将该连线的前段(距前方V区后方0.5-1cm)用来定位。基于此，肩锁关节间隙基本位于前方，并常偏向外侧少许。

当胸廓形态正常时，肩锁关节间隙的位置

在定位肩锁关节间隙时，治疗师需要注意个体间和个体内差异可能会很大。其变异度很大程度上取决于姿势、胸廓形状和肩带相对应的位置。如果脊柱过度后凸畸形，肩带在前方牵引的作用下更加下垂，并且肩锁关节明显倾斜，朝向更加前内侧的方向。

当胸椎过度后凸畸形时，肩锁关节间隙的位置

当胸椎笔直(平背)时，肩胛骨常位于相对脊柱而言更加内侧的位置。肩带也会偏离正常的位置。肩带看上去呈内收状，肩锁关节间隙更多位于矢状面上。

当胸廓形状扁平时，肩锁关节间隙的位置

肩锁关节囊前面描述的肩锁关节间隙定位方法可以用于快速定位，也可用于更加精准的触诊。治疗师从锁骨后缘开始触诊，并沿着锁骨向前弯曲的外侧凸起端进行。

锁骨外侧触诊，从头侧观

治疗师的指尖垂直于锁骨缘触诊，接着会明显感觉到一个台阶。手指指腹平置于肩峰，手指尖抵住锁骨。

锁骨外侧触诊细节图示

锁骨外侧触诊，前面观

当手指边缘感到平滑并且倾斜却不再像台阶一样时，触诊的手指便直接定位在肩锁关节间隙之上。该倾斜的“斜坡”由关节囊及其充填韧带台阶强化部分构成。

肩锁关节囊触诊，近头侧观

肩锁关节囊触诊，前面观

肩部局部触诊--后侧

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肩胛下角

为评估肩胛骨旋转，治疗师首先应触诊休息位时的肩胛下角。

休息位的肩胛下角位置

然后引导患者手臂上抬。观察肩胛活动时可以发现，无论在屈曲还是外展位肩胛都没有明显活动。

（a，b）肩关节前屈和外展时的肩峰移动

一旦肩胛骨开始尽可能上抬，治疗师应再次触诊肩胛下角的位置，并评估其活动范围。

手臂最大程度上抬时肩胛下角的位置

另一侧应进行同样的评估作为对照。背阔肌非常强健时，肩胛下角会很难定位。

在评估肩胛骨时，不能只关注活动范围。肩胛下角活动可以帮助手臂上抬，所以当其出现不对称甚至震颤样的活动时，提示协调性欠佳和前锯肌可能无力。应该区分开这两种活动，尤其在手臂上抬的开始和结束时——翼状肩胛和肩胛倾斜。

翼状肩胛是指肩胛骨内侧缘在横断面上向外打开。

肩胛倾斜是指肩胛下角在矢状面上抬高。如果缺少肩胛骨支撑，不仅限制手臂上抬的整个过程，也会造成各种类型的肩关节内部或外部撞击征。

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肩胛骨内侧缘

使用指尖从内缘的下方很容易定位，因为此处覆盖的肌肉较少，不会妨碍评估。如果从头侧开始评估肩胛骨内侧缘，准确评估则会非常困难。

肩胛骨内侧缘触诊

提示

如果出现难以触诊到内侧缘的特殊情况，可以让肩关节放松并置于内旋位，使肩胛骨内侧缘呈翼了能够在不同的组织情况下发现任何肩关节的骨状展开。

手臂内旋时的肩胛骨移动

但是，该触诊练习的实际目的是为了能够在不同的组织情况下发现任何肩关节的骨性边缘。

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肩胛上角

将手指置于斜方肌降部的肌腹后方，作为肩胛骨内侧缘的延续，从头侧向肩胛上角触诊。

提示

触诊肩胛上角非常困难。斜方肌穿过肩胛上角并且止于此的肩胛提肌常呈紧张状态，使得治疗师很难区分紧张度增高的肉和肩胛上角。此外，第一肋横突关节一般很敏感，直接位于头侧。治疗师可以通过被动上抬肩胛带来避免这一问题。可以在任何初始体位执行该动作。治疗师沿着手臂下垂时的轴向推动和上抬肩胛带，通过感觉朝向头侧的对抗触诊手指的压力来分辨肩胛上角。

肩胛上角触诊

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肩胛冈下缘

肩胛冈下缘可以从内侧向外侧触诊。由于肌肉附着点牵拉的原因，肩胛冈的外形呈旋转的波浪形，例如，斜方肌升部。

为了精准定位肩胛冈下缘，治疗师可在肩胛骨后方使用指腹推挤，抵抗皮肤和肌肉的弹性阻力，并逐渐朝上移动触诊的手指，直到指腹碰到坚硬的阻力。

肩胛冈下缘触诊

冈下肌肌腹位于肩胛冈下缘、肩下角和肩胛骨外侧缘之间。

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肩峰角

当手臂下垂时，肩胛冈下缘的外侧有一处明显突出的角——肩峰角。在该处，肩胛冈下缘几乎成直角弯曲，并向前内侧继续走行，作为肩峰的边缘。

肩峰角触诊

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肩峰

休息位时的肩峰高度可以提示是否存在肩关节抬高现象。在手臂上抬过程中，肩峰也可以用来定位，以评估肩带上抬的范围和速度，以及从侧面观察和评估肩带撤回的范围和速度。

（a，b）肩关节前屈和外展时的肩峰移动

提示

肩峰外侧缘的整体位置朝向前内侧和轻微向上。在不同的个体间，肩峰的形状和大小差异极大，所以必须精确触诊。

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肩胛冈上缘

触诊时同样使用垂直触诊手法，用指腹从头侧推挤直到碰到肩胛骨边缘，并沿着该边缘从肩胛骨内侧起点朝向外侧触诊。

肩胛冈上缘触诊

触诊肩胛冈时可以沿着基底部朝向肩峰方向进行。触诊终止于外侧，当指腹碰到另一个坚硬的结构时，即锁骨后缘。这两个骨性边缘(肩胛冈上缘和锁骨后缘）逐渐靠拢呈锥形并最后相连接，形成后方V区。

后方V区触诊

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冈上肌肌腹

通常使用横向摩擦进行触诊。该技术可用于评估和确定肌腹的症状。也可以联合其他技术来治疗肌肉-肌腱连接处的肌腱炎或肌腱变性，或者肌腹损伤。比较合适的方法是从侧方使用中指平行于肌肉纤维并施压。示指位于中指上方用于支撑。

横向摩擦触诊冈上肌肌腹，初始位置

横向摩接触诊时，检查者下臂后旋，从后向前深压。在肩胛上角和后方V区之间可以使用该方法触诊整个肌肉长度。

横向摩擦触诊冈上肌肌腹，结束位置

肌肉在外侧移行为肌腱，附着于大结节，这是临床关键点，但在手臂位于中立位时不易触及，此时肌腱位于肩峰下。

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冈下肌肌腱和附着点

触诊始于我们已经熟悉的肩峰角后方。

肩峰角触诊

宽大的冈下肌肌肉-肌腱移行处位于距肩峰角朝向腋窝方向约2cm处。

冈下肌的解剖结构

触诊的手指能感觉到肌肉-肌腱移行处平滑而紧张的状态，产生一种坚实但仍有弹性的阻力来对抗横向触诊。为了触及肌腱，采用横向摩擦的方法，平行于肩胛冈向外侧继续移动约2cm。为了确定大结节中间面的附着点，

中间面触诊

沿着肌腱触诊，逐渐感觉变平，再继续朝向外侧，直到感觉到坚实的阻力。这是肌腱-骨性结构的连接处，即冈下肌附着点。触诊的路线会被三角肌的粗纤维束反复干扰。该肌肉组织的走行呈典型的倾斜状，逐渐上升至上外侧。

冈下肌表面的范围可以精确触及。如果触诊手指向外侧进一步移动，将会滑过肱骨表面边缘。如果手指朝向肩峰移动，会向前滑大约45°并到达冈上肌表面。

前面触诊

如果手指滑向内侧，且仍然倾斜45°，则到达小圆肌表面。

后面触诊

在肌腱炎或肌腱变性的患者中，为了触及附着点周围更多的浅表组织，治疗应重点关注冈上肌的外侧部分。

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来源：庖丁解剖学

编辑：云逸

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