浴火重生的希望

文章来源：思宇医械观察

作者：医疗忍者

正文字数：2712字

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生活中总有一些难以避免的小意外，例如烧烫伤。不过，由于人们忙碌的工作节奏和有限的医疗资源，大部分人会自行处理那些看上去不是十分严重的烧伤。不过个别情况下，如果处理不当，反而影响愈合效果，延长愈合时间的同时甚至会造成更严重的二次伤害。因此，需要更多人学会如何科学地处理轻度烧伤，尤其是如何判断严重程度，决定就诊时机。

除了热力所致的烧伤外，还有电烧伤和化学烧伤，由于篇幅和发生率的考量，这里主要为大家介绍热力烧伤的治疗，即由高温导致的组织损害。

我们的皮肤由浅至深，可以大致分为表皮（Epidermal layer）、真皮（Dermal layer）、皮下组织，然后才是筋膜与肌肉。根据高温所造成伤害的深浅程度不同，可以分为Ⅰ度，浅Ⅱ度，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，这是判断烧伤程度的三度四分法。其中，Ⅰ度烧伤仅伤及表皮，未达到真皮层。Ⅱ度烧伤根据是否伤及真皮层分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度。而Ⅲ度烧伤，是指伤及皮肤全层，甚至深达骨骼肌肉。也有“四度五分法”将损伤达到深筋膜的情况定义为Ⅳ度烧伤。

（图：热烧伤深度分度示意图）

以自己的手掌大小作为全身体表面积的1%计算，面积小于10%属于轻度烧伤。

Ⅰ度烧伤3-7天即可痊愈，预后良好。浅Ⅱ度烧伤常常会出现水泡，疼痛明显，如无感染，1-2周后逐渐愈合，也许会有色素沉着。而深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤往往会形成瘢痕，影响后续的皮肤外观以及功能。

Ⅰ度或者浅Ⅱ度烧伤如果处理得当，在没有感染的情况下是可以自行处理的，但是，在自行处理的过程中，有以下原则值得牢记：

1. 去除致伤原因：相同温度下的蒸汽烧伤要严重于热液烫伤，要第一时间脱离热源，扑灭火焰、脱去着火或沸液浸润的衣物、去除皮肤上的热液或是化学物品。

2. 立即冷疗：冷疗可以组织热力持续作用于皮肤，还可以减轻疼痛和减少渗出和水肿。方法是将烧伤部位在自来水下冲淋、毛巾冷敷或是浸入15-20℃的冷水中（可以在水中放入冰袋）。但要注意温度不能过低以免冻伤，以停止冷疗后疼痛消失为止，大多需要三十分钟到一个小时左右，总之在保证不被冻伤的情况下：时间越长，冷疗越早，效果越好。

3. 保护创面：冷疗过后，如果还有水泡形成，不要擅自戳破，用干净辅料覆盖保护即可，只求不再受到二次污染。如果水泡过大或破溃需要去医院就诊。

4. 千万不要自行涂抹任何有色药物（如碘伏、紫药水、红药水等）或相信偏方（如牙膏，酱油、自制芦荟胶等）。否则除了影响医生对烧伤程度的判断之外还会增加感染风险，徒增不必要的麻烦。

综上，烧伤的紧急处理的关键步骤可以总结为：冷泡，覆盖，别乱抹。总之，只要没有感染，轻于浅Ⅱ度的烧伤处理得当的情况下，基本不会留疤。

而深Ⅱ度以及Ⅲ度的烧伤就不一样了，为了修复组织缺损和矫正疤痕造成的畸形，往往需要进行皮肤移植（即植皮），常使用自体皮肤移植。

自体皮肤移植对于患者自体皮肤的面积有一定要求，“供求比”是自体皮肤移植手术中最大的难题，如果自体皮面积不足，则需要进行多次分批手术。

自体皮肤分为游离皮片移植和皮瓣移植。大面积烧伤患者可以选择自体微粒植皮和大张异体植皮开洞嵌植自体皮的方法来辅助患者度过自体皮缺乏的时期，由于多次手术，无论是患者心理还是生理上都是一个较大的挑战。

（图：游离皮片移植的取皮方式）

总之，对于大面积的严重烧伤患者，自体皮肤来源严重不足。此外，还可以进行同种异体皮肤或是异种皮肤移植，而往往异种皮肤或者异体皮肤会因患者的免疫反应造成移植失败，因此组织工程皮肤（人造皮肤）作为皮肤替代物的候选方案逐渐进入人们的视野。

组织工程皮肤（tissue engineering skin）是应用组织工程法法再造皮肤组织，用于补充自体移植的不足。体外皮肤组织的生产，需要先培养种子细胞（能够发育成皮肤组织和细胞成分的培养细胞），然后将这些细胞接种在人造的真皮替代物上形成人工皮肤。

目前组织工程皮肤的分为组织工程表皮、组织工程真皮、以及兼顾二者的组织工程复合皮肤。

组织工程表皮是通过培养表皮干细胞生长成多层表皮细胞膜片后促其分化，形成具有角质细胞和分层表皮，结合各种生物可降解材料（胶原或透明质酸）、真皮基质、甚至是人工合成的多聚高分子材料上形成复合结构。组织工程表皮替代物中，具有代表性的产品有美国的Epicel®和来自英国的MySkin®。

（图：Genzyme公司的Epicel®）

组织工程真皮用于承担一定的强度，弹性和韧性，辅助自身细胞的迁移增值和分化，促进血管生长等功能，分为天然材料的真皮替代物（如经过处理的异体无细胞真皮）和合成材料真皮替代物（胶原糖胺聚糖、胶原凝胶、聚羟基乙酸/聚乳酸网等真皮支架）。组织真皮替代物中有代表性的产品有Dermagraft®、Alloderm®等。

近几年，人体各器官组织工程研究中皮肤组织工程发展较快，许多组织工程复合皮肤产品已经被批准进入临床应用。

Organogenesis是一家致力于创伤修复的公司，该公司的另一个产品Apligraf®是既有表皮层又有真皮层的组织工程全层皮肤，细胞成分来源于新生儿包皮，用于临床上治疗糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcer，DFU）和静脉曲张性溃疡（Venous Leg Ulcer，VLU）。

我国的第一个组织工程皮肤产品——安体肤，于2007年由第四军医大学研发并成功用于临床。是国内首个获注册批准的含有活性细胞的组织工程产品。 

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（Apligraf的产品介绍，视频源于网络）

理想的皮肤替代物需要有以下特征，易加工处理，细胞容易粘附生长，有适当的物理或者机械稳定性、无毒、无抗原性（不发生免疫反应）、易于血管再生、移植创伤小、可以最大限度地减少瘢痕形成等。就目前而言，以上的组织工程皮肤产品与最佳的临床期望之间仍然具有较大差距，主要是缺乏汗腺，皮脂腺等皮肤附属器官，而且血管化与神经再生也无法达到要求，甚至移植后仍然存在免疫排斥反应、针对这些问题，近几年来该领域的基础研究和技术迭代也在不断进行，现如今市场上推出了一些新的产品。

其中令人瞩目的是今年4月，Mallinckrodt Pharmaceuticals旗下的人造皮肤StrataGraft完成了3期临床试验，并将其数据发表在了《Burn》杂志，数据显示，经过StrataGraft治疗后，96%的的烧伤区域不需要自体皮肤移植。83.1%的患者在没有自体移植的情况下，可以实现治疗部位持久伤口闭合。今年6月在FDA的支持下，StrataGraft完成了上市。

（图：一例放射性照射烧伤患者接受StrataGraft治疗与自体移植治疗效果对比图）

 人造皮肤的发展为严重烧伤患者治疗手段带来了更多选择。近几年，3D打印技术、柔性电子材料和传感器的不断发展，也在为人造皮肤的功能增添了更多可能。例如，来自斯坦福大学的鲍哲南团队以及西北大学的JohnRogers等等科学家正在探索具有感知功能的“电子皮肤”，可以用于弥补假肢和感觉缺失患者的感知能力。

那至于电子皮肤与组织工程皮肤是否可以融合为更具潜力的产品，例如应用到可穿戴设备和新型义肢的设计中，想必就是另一个话题了。

参考资料及图片来源：

1. 高英茂. 组织学与胚胎学(供8年制及7年制临床医学等专业用)[M]. 人民卫生出版社, 2006.

2. 陈孝平, 汪建平. 外科学.第8版[M]. 人民卫生出版社, 2013.

3. A phase 3, open-label, controlled, randomized, multicenter trial evaluating the efficacy and safety of StrataGraft® construct in patients with deep partial-thickness thermal burns. Burns. 2021 Aug;47(5):1024-1037. doi: 10.1016/j.burns.2021.04.021.

4. https://www.phe.gov/Preparedness/mcm/Pages/skingraft-nuke-130730.aspx

5. https://www.epicel.com/

6. https://apligraf.com/

7. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-stratagraft-treatment-adults-thermal-burns

主编｜赵清

排版｜Mia