ESMO中国之声丨丁培荣教授：LARC治疗的新阶段：以MRI风险分层为基础的直肠癌分层治疗策略

2024-06-21 02:22| 来源: 网络整理| 查看: 265

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作者:肿瘤瞭望日期:2021/9/27 11:54:11 浏览量:7547

目前对局部晚期直肠癌（LARC）的治疗标准包括新辅助放化疗（nCRT）、序贯全直肠系膜切除术（TME）和辅助化疗。

编者按：目前对局部晚期直肠癌（LARC）的治疗标准包括新辅助放化疗（nCRT）、序贯全直肠系膜切除术（TME）和辅助化疗。这种联合治疗模式显著降低了局部复发的风险。但是，在高质量TME时代，对局部晚期直肠癌患者不加选择地进行放射治疗也备受质疑。

2021年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上，中山大学附属肿瘤医院结直肠科丁培荣教授进行口头报告，展示了一项以MRI风险分层为基础的直肠癌分层治疗策略的研究（LBA22）。研究介绍奥沙利铂联合卡培他滨新辅助化疗对比卡培他滨增敏的放化疗治疗无直肠系膜筋膜浸润的局部进展期直肠癌（CONVERT研究）:一项多中心随机、开放标签Ⅲ期临床试验的初步结果 Neoadjuvant Chemotherapy with Oxaliplatin and Capecitabine Versus Chemoradiation with Capecitabine for Locally Advanced Rectal Cancer with Uninvolved Mesorectal Fascia （CONVERT）: Initial Results of A Multicenter Randomised， Open-label， Phase III Trial 报告者：丁培荣中山大学附属肿瘤医院结直肠科报告时间：9月20日 14:10 - 14:20（CEST）（北京时间20:10 - 20:20）背景：联合放化疗是目前治疗局部进展期直肠癌（LARC）伴未累及直肠系膜筋膜（MRF）的标准方案。CONVERT研究比较了单独使用CapeOx的新辅助化疗和卡培他滨增敏的标准放化疗（CRT）。方法：2014年6月至2020年10月，肿瘤在离肛缘12 cm范围内且未累及MRF的LARC患者被随机分配接受4个周期的CapeOx单独化疗（nCT组）或应用卡培他滨增敏的放化疗（nCRT组）。主要终点是无局部区域失败生存。结果：纳入符合入选标准的663例患者（nCT组331例，nCRT组332例）。nCT组86.3%的患者完成了全剂量的新辅助治疗，而nCRT组为91.0%（P=0.074）。nCT组中52.8%的患者完成了全剂量的辅助化疗，而nCRT组为44.1%（P=0.065）。nCT组和nCRT组的pCR率和良好降期（ypStage 0~1）率分别为11.0% vs. 13.8%（P=0.333）、 40.8%和45.6%（P=0.265）。与nCRT相比，nCT显著降低了围手术期远处转移（0.7% vs. 3.1%，P=0.034）。nCT组2例患者和nCRT组5例患者获得了完全的临床缓解，未进行手术治疗。nCT组预防性回肠造口较少（52.2 vs. 63.6，P=0.008）。两组有相似的短期毒性和术后并发症。在亚组分析中也观察到类似的结果。结论：与nCRT相比，nCT获得了相似的pCR和良好的降期率，围手术期远处转移和预防性结肠造口更少。在无MRF的LARC中，该方案可以作为CRT的潜在替代方案。需要长期随访来证实这些结果。（临床试验登记号：NCT02288195）专家点评目前对局部晚期直肠癌（LARC）的治疗标准包括新辅助放化疗（nCRT）、序贯全直肠系膜切除术（TME）和辅助化疗。这种联合治疗模式显著降低了局部复发的风险。但是也存在诸多问题。首先，大多数临床试验未能证明在TME基础上增加放疗可以提高生存率，这可能是由于全身控制不足造成的。在传统的nCRT模式下，全身化疗通常在诊断后4~5个月才进行，这可能导致全身化疗开始前肿瘤的进展。此外，传统治疗模式导致辅助化疗的依从性显著降低。由于治疗毒性、手术并发症或对CRT反应良好而不愿继续治疗，不到50%的患者能够接受计划剂量的辅助化疗。其次，放射治疗导致治疗相关毒性、手术难度和并发症增加，以及排便、排尿及性功能等生存质量受损。因此，在高质量TME时代，对局部晚期直肠癌患者不加选择地进行放射治疗备受质疑。新辅助化疗克服了传统nCRT模式的上述缺点，是一种有前景的策略。以往探索新辅助化疗方法的研究显示了良好的效果，pCR率从3.7%到25.0%，良好降期率从27.2%到56.3%，局部复发率从0%到10.0%。MSKCC的一项小样本研究显示，在高选择的LARC患者（排除T4、MRF受累以及新辅助治疗前肿瘤固定或被认为无法切除的患者），nCT（FOLFOX+贝伐单抗）疗效瞩目，pCR率为25%，良好降期率为56.3%，4年局部复发率为0，4年无病生存率为84%。FOWARC研究甚至表明，采用mFOLFOX6方案的nCT取得了与传统nCRT相似的3年DFS和局部复发率，但是该研究样本量相对较小，纳入人群较混杂，因此研究结果并未得到广泛的推荐。然而，需要注意的是，虽然新辅助化疗前景良好，但是不应该过分强调单纯新辅助化疗的疗效，因为对未选择的人群（特别是T4b、MRF受累、肿瘤巨大等）新辅助化疗的良好降期率仍然是不满意的。因为既往的研究表明，MRF受累与更差的肿瘤生物学行为、治疗不良以及和预后不良相关。因此，我们推测有MRF受累的肿瘤可能单纯化疗的获益较少。CONVERT研究基于上述背景和假设，采用MRF是否受侵作为筛选标准，比较了单独使用CapeOx的新辅助化疗和使用卡培他滨增敏的标准放化疗（CRT）对MRF未受累的LARC的作用。研究结果显示，对MRF未受累的局部晚期直肠癌，nCT取得与传统nCRT相似的pCR（11% vs.13.8%）和良好降期率 (40.8% vs. 45.6%)；同时显著降低围手术期远处转移率（0.7% vs. 3.1%）和预防性造口率 (52.2% vs. 63.6%)。新辅助化疗组仅有4例在治疗中出现局部肿瘤进展而接受新辅助放化疗。新辅助化疗组并发症发生率低于放化疗组（P=0.065），而接受全量辅助化疗比例更高。R0切除率、保肛率两组相似。研究结果提示采用高分辨MRI排除高危复发的患者（MRF受累）能够更好的筛选从单纯新辅助化疗中获益的人群。以MRI风险分层为基础的直肠癌分层治疗策略是局部进展期直肠癌治疗的新阶段。CONVERT研究正是探索这种新治疗模式的代表。期待最终的研究结果为患者带来福音。专家简历丁培荣主任医师、博士生导师中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任结直肠科黄埔病区区长广东省杰出青年医学人才（首批）中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会副主任委员中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会副主任委员广东省抗癌协会遗传性肿瘤专业委员会主任委员广东省医学会胃肠外科学分会副主任委员中国医师协会结直肠遗传专委会副主任委员中国医师学会外科医师分会MDT专业委员会青委会副主任委员广东省抗癌协会大肠癌专业委员会青委会副主任委员美国纪念斯隆凯特林癌症中心（MSKCC）访问学者 Fellow of American College of Surgeons

版面编辑：洪江林责任编辑:聂会珍

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