护理个案

护理个案

床号：26 姓名：刘明明 性别：男 出生地：淮南 年龄：37岁 民族： 汉 单位：无 婚姻：已婚 职业：农民 家庭住址：淮南潘集区杨圩村

【主诉】右腹股沟肿块1月

【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。

【输血史】否认输血史。

【过敏史】否认食物、药物过敏史。

【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。

【婚育史】已婚育，配偶体健。

【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。

体格检查

T:36.8℃ P:80次/分 R:16次/分 BP：130/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。

【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【初步诊断】

右腹股沟斜疝

【诊断依据】

1、右腹股沟肿块1月

2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。

【鉴别诊断】

腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。

【诊疗计划】

术前

1、外护三级，膳食自理。

2、完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。

3、择期行右腹股沟疝无张力修补术。

术后

1、 二级护理

2、 信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，

泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。

【护理诊断】

1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。

2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。

3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。

4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。

【护理目标】

1、患者自述疼痛得到缓解或控制。

2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识

3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。

4、患者自述能够理解治疗计划。

5、并发症能得到及时预防或及时处理。

【护理措施】

1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。

(1)术前

①消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。

②吸烟者术前2周戒烟，注意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。

③术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘

(2)术后

①体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3～5天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。 ②防止剧烈咳嗽：术后注意保暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。

③保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。

④积极处理尿潴留

2、减轻或有效缓解疼痛

3、维持体液平衡

4、预防并发症

（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊

（2）预防切口感染：术前备皮，应用抗菌药物，做好切口护理，注意观察体温、脉搏及切口情况。

5、其他

（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。

（2）饮食护理：：一般病人术后无恶心呕吐6～12小时可进流质，次日可进软食或普食。

（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。

【健康教育】

1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。

2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。

3、若疝复发，及时就诊。

4、保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜。

护理安全管理

护理安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是反映护理质量高低的重要标志，是保护患者得到良好护理和优质服务的基础，对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。

（一）建立和完善统一的护理安全质量管理体系

针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节，确保护理安全。护理部按照《护理质量考评标准》对全院护理质量进行定期检查或不定期抽查，召开会议，分析和解决存在的问题，及时纠正处理，并将检查结果反馈到各病区，各病区对存在的问题进行分析，提出整改措施。

（二）健全护理安全制度及处理应急预案

1.完善和制订各项管理制度

要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能发生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。

2.对各类紧急情况有应急预案

为确保病人住院期间的安全，病人入院后护士即根据病人的病情，结合病区环境做出初步评估。科室必须健全住院患者紧急状态时的应急预案，确保安全防范措施的落实。

3.重视风险意识、法律意识教育

护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。

4.加强护理管理职能，转变观念，努力营造安全文化氛围

做好护理安全管理工作，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。护理管理者应着眼于系统分析，经常检查和督促护士严格遵守操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对病人的护理安全质量。

5.安全管理纳入病房的目标管理

护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。当使用新的医疗仪器或开展新治疗、新检查时，组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能。科室建立交接班前的自查制度，以便及时发现问题并纠正

护理诊断/问题

1. 焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活有关

2. 营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。

3. 自我形象紊乱 与人工结肠造口后排便方式改变有关。

4. 舒适的改变：疼痛、腹胀、尿潴留 与术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关。

5. 知识缺乏：缺乏有关术前准备及结肠造口术后的相关知识有关。

6. 潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。

护理目标

1. 病人自入院以来至今未发生过焦虑或焦虑减轻。

2. 病人的营养状况得以维持。

3. 病人能实行新的排便方式，并自我认可。

4. 病人术后不适程度减轻，得到较好的休息。

5. 病人能掌握疾病相关知识。

6. 术后并发症得到有效预防、及时发现并处理。

护理措施

术前：

1.心理护理 指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔斗争的勇气和信心。术前通过图片、模型及实物等向病人及家属解释造口的目的、部位、功能。术后可能发生的情况以及相应的处理方法，向病人介绍几位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流并做示范，使其了解只要护理得当，人工造口并不会对其日常生活造成太大的影响，消除器恐惧情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。同时争取家人的积极配合，多方面给病人关怀和心理支持。

2.营养支持

（1）指导并督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。

（2）根据医嘱给予白蛋白以纠正低蛋白血症。注意观察病人有无明显脱水及急性肠梗阻表现，若出现应及时纠正体内水电解质及酸碱失衡，以提高其对手术的耐受性。

3.肠道准备

术前三天指导病人摄入少渣半流质饮食并根据医嘱口服甲硝唑0.4mg庆大霉素8万单位 每天三次，口服泻药石蜡油30ml每日一次；术前两天进食流质饮食，术前一天进食，给予静脉补充营养液；术前一日晚遵医嘱口服泻剂清洁肠道行全消化道灌洗，观察效果。

4.肌注维生素K。

5.根据医嘱测量空腹及三餐后血糖并记录。禁食后改测血糖Q4h.

6.备皮 按常规备肛门周围、会阴部、腹部皮肤。

7.术日晨留置胃管，术前肌注阿托品、鲁美那。常规测量血压记录。

8.填写相应手术安全核查单，与手术时进行交接。

术后

1. 接待患者，记录生命体征。

2. 按全麻及普外科术后护理常规 患者麻醉未清醒给予去枕平卧、头偏向一侧。半小时记录一次生命体征，清醒后给予半坐卧位。

3. 严密观察病情 包括生命体征及意识、保持伤口辅料清洁干燥，如有渗出等异常及时通知医生更换敷料。结肠造口开放后，患者取侧卧位，必要时可使腹壁切口与造瘘口间用塑料膜隔开。

4. 吻合口瘘的预防 观察患者有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘等症状及体征。一旦发现报告医生，并协助处理。术后7-10天内禁忌灌肠，以免刺激伤口影响愈合。

5. 骶前及腹腔引流

（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。

（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。

（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。

（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。

（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。

（6）每天1次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。

6. 留置尿管 术后1-2周内留置尿管，每日清洁尿道口三次，保持尿管固定通畅，观察尿液性质，记录尿量，观察有无脓性血尿，及时报告医生。离床时夹闭尿管，注意尿管远端低于尿道口。

7. 造口护理 待排气恢复肠蠕动后指导病人进易消化饮食，少食洋葱、大蒜等可产生刺激性气味或胀气的食物。以高热量、高蛋白、高维生素的少渣食物为主。避免食用可治便秘的食物。

8. 帮助病人正视并参与造口的护理 指导病人正确使用造口袋

9. 做好健康宣教

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