南京中医药大学公费与医保

  根据《关于推进在宁部省属高校参加南京市职工医保实施方案》（宁医发〔2022〕58号）文件精神，为确保我校教职工医疗保险改革平稳过渡，切实保障教职工各项医疗待遇，现结合我校实际，制订教职工补充医疗保险二次报销办法。

一、本办法适用人员范围

本校事业编制在职教职工、雇员制教职工和退休人员。参保教职工18周岁（含）以下子女参照执行。

二、就诊流程

根据省、市关于职工医疗保险的相关政策规定（简称医保规定），在职教职工（事业编制、雇员制）及退休人员均须参加南京市城镇职工基本医疗保险（简称基本医疗保险），由学校代扣代缴医疗保险费。教职工子女自行办理南京市城乡居民医疗保险（学生儿童）参保手续。 参保教职工及子女凭医保卡或电子医保凭证在南京市医保定点医疗机构按规定就诊。

三、补充医疗保险报销流程

参保教职工在南京市所有公立医保定点医疗机构及参照三级民营医保定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，在基本医疗保险基金支付基础上，学校补充医疗保险予以报销。教职工未成年子女在学生儿童医疗保险报销基础上，按“男单女双”原则，学校补充医疗保险予以报销。

教职工个人填写南京中医药大学医药费报销单，提供医保门诊病历、医保收费票据，住院治疗患者需提供出院小结、住院费用明细清单等，于次年年初至校医院审核报销（具体时间另行通知）。辞职、离职和去世人员根据实际情况可提前办理。

四、补充医疗保险报销比例和范围

1、教职工凭医保卡结算后发生的个人自付部分，各类人群按比例予以补充报销。在职教职工（事业编制、雇员制）报销比例为95%，退休人员报销比例为97.5%，参保教职工子女参照在职教职工相关规定执行。

2、学校补充医疗保险药品、诊疗项目和耗材范围同南京市医保规定，凡是基本医疗保险基金不予支付的自费药物、诊疗项目、耗材，以及床位费、诊疗费等超出基本医疗保险标准部分的费用，学校补充医疗保险不予报销。

3、恶性肿瘤在基本医疗保险基金支付基础上，与本病有关的检查、治疗及药品费用中个人自付部分可凭有效证明，学校补充医疗保险全额报销，与本病无关的医疗费用按规定比例报销。

4、经劳动人事部门认定为工伤的人员，在工伤保险基金支付基础上，与本病相关的检查、治疗及药品费用中个人自付部分可凭有效证明，学校补充医疗保险全额报销，与工伤非相关的疾病据伤残等级在医保范围内按以下规定比例报销：伤残等级为7级（含7级）以上人员：各类报销比例为100%；伤残等级为8-10级人员：各类报销比例为97.5%。

5、参保人员办理门诊特殊病种，在门诊特殊病种定点零售药店发生的针对性药物治疗药品费用（“凭特药外配专用处方笺”）纳入二次报销范围。除在门诊特殊病种定点零售药店发生的针对性药物治疗药品费用外，其他在药店发生的医疗费用，补充医疗保险不予二次报销。

五、不予报销的费用

学校补充医疗保险二次报销办法执行南京市城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目和耗材目录。根据省、市医保有关规定，结合我校实际，各类人员不能报销的范围如下：

1、基本医疗保险基金不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用；人血白蛋白、单独炮制膏、丸剂的药材费及加工费。

2、各种整容、矫形、健美手术（如腋臭、斜视、雀斑、口吃、六指畸形、先天性斜颈、兔唇、整肢、开双眼皮等）的治疗处置费、药品费和矫形器具费等。

3、安装假肢、假眼、配拐杖、畸形鞋垫、肾托、助听器、钢丝背心、各种围腰、钢头颈、疝气带、护膝带、子宫托、人造肛门袋、各种电子磁疗用品和按摩器具、药枕、镶牙、配镜（包括验光费）等费用。

4、非学校组织的各种体检、预防服药和接种费等。

5、用于环境卫生、防暑降温的药品费用。

6、凡属医药科研项目的药品、制剂、检查、化验等费用。

7、因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通事故、责任医疗事故等原因造成伤病所用的一切费用（包括医疗费及抢救费）。

8、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的或应当由公共卫生负担的医疗费。

9、出国探亲、考察、进修、讲学期间发生的境外就医以及留职停薪人员的医疗费。

六、其他

1、校医院作为医保定点医疗机构，临床医生应根据病情按原则掌握药量，超量发生的自付费用学校补充医疗保险不予报销，医保基金处罚费用由就诊者和医生分别承担。

2、参保教职工在校外医保定点医疗机构就诊时不得指名开药，不得开付与就诊病情无关的药物或超剂量开药，否则学校补充医疗保险不予报销。

3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保教职工可以就近选择任一家定点社区卫生服务机构或校医院作为首诊定点医院，至门诊统筹转诊定点医疗机构（详见附件）就诊前，须经首诊定点医院转诊后方可享受门诊统筹和补充医疗保险二次报销待遇。参保教职工至非门诊统筹转诊定点医疗机构就诊不需要转诊。专科医院就诊,急诊、抢救不受此限制。

4、符合 “门特”或“门精”准入条件的参保教职工应按医保规定办理相关手续，在相应定点医疗机构就诊，基本医疗保险基金支付后发生的自付费用，学校补充医疗保险按比例报销。不办理 “门特”或“门精”准入手续或在非相应定点医疗机构就诊而直接发生的医疗费用，学校补充医疗保险不予报销。

5、异地就医者，须按南京市医保相关规定办理异地就医备案手续。未按规定办理异地就医手续，直接发生的医疗费用，学校补充医疗保险不予报销。

6、参保教职工如出现将社会保障卡转借他人，伪造、涂改处方、费用单据，虚报、冒领医疗费用以及违反医保管理规定的其他行为，医疗费用不予二次报销，若涉及违法行为，依法追究法律责任。

七、附则

1、本《办法》自2023年1月1日起开始实施，2013年下发的《南京中医药大学教职工公费医疗管理暂行办法》同时废止。

2、本《办法》由校医院负责实施并进行解释。

3、本《办法》试行一年后，根据实施情况予以调整。原则上每三年修订一次，如与省、市出台的医保政策有抵触之处，及时予以调整。

附件：

门诊统筹转诊定点医疗机构名单

以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇。

急救、 抢救不受此限制。

序号

编码

医疗机构名单

机构等级

1

H0001

江苏省人民医院

三

2

H0002

南京医科大学第二附属医院

三

3

H0003

南京鼓楼医院

三

4

H0004

南京市第一医院

三

5

H0005

东南大学附属中大医院

三

6

H0006

中国人民解放军东部战区总医院

三

7

H0007

中国人民解放军第八一医院

三

8

H0009

中国人民解放军东部战区空军医院

三

9

H0042

江苏省中医院

三

10

H0043

江苏省中西医结合医院

三

11

H0044

江苏省第二中医院

三

12

H0045

南京市中医院

三

13

H0010

江苏省老年病医院（ 江苏省省级机关医院）

三

14

H0369

南京同仁医院

参照三级

15

H0382

南京明基医院

参照三级