流感好了咳嗽一直不断怎么办？治疗要点帮你总结好了

当前正值流感季节，加之疫情常态化，病毒感染后的咳嗽在临床越来越常见。咳嗽是机体的一种生理性自我保护性反射，有助于排出呼吸道的分泌物、异物和病原体，但频繁或剧烈的咳嗽严重影响患者的正常生活质量，同时咳嗽产生的飞沫增加呼吸道传染性疾病传播的风险。引起咳嗽的基础病因复杂、涉及面广泛，临床上容易出现误诊、误治，导致患者在经历各种治疗手段后仍效果欠佳，甚至进展为难治性慢性咳嗽，给患者的身体和经济带来负担

[1-3]。

本期观点 e 起谈，我们邀请到上海市浦东医院包红教授、哈尔滨医科大学附属第二医院陈宏教授、上海市第五人民医院揭志军教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院张建初教授和天津市公安医院张建涛教授，结合指南和临床实践经验，就「感染后咳嗽的管理」的流行病学、发病机制、诊断和治疗等展开讨论，以帮助医生在临床实践中及时、准确地诊断感染后咳嗽，并给予规范性治疗，进而优化疾病管理，改善患者预后。

感染后咳嗽的定义与流行病学

Q1：临床如何界定感染后咳嗽？大约有多少比例的患者在感染后持续存在咳嗽症状？

揭志军教授：感染后咳嗽是指上呼吸道感染的鼻塞、流涕、头痛乏力和畏寒发热等急性期症状缓解后，其咳嗽症状仍反复，可持续 3～8 周

[1]。

陈宏教授：在呼吸道病毒、细菌及支原体等感染后都可出现感染后咳嗽，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为多见，常见的呼吸道病毒包括流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等

[3]。国家卫健委对呼吸道感染疾病十分重视，在全国发布各类通报，旨在引起临床医生和广大患者的重视。

张建涛教授：感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，具有一定的自限性，通常能自行缓解，但少部分患者会迁延不愈，其咳嗽症状持续时间超过 8 周，发展成为慢性咳嗽

[1,3]。

包红教授：据统计，大约 81% 的急性上呼吸道病毒感染患者存在咳嗽症状，69% 的患者咳嗽症状的持续时间较其他感染症状长，而其他感染症状消失后咳嗽持续时间超过 4 周的患者比例达 4%

[3]。就新冠病毒而言，国外报道其感染后的急性咳嗽发生率高达 44%～72.5%，咳嗽平均持续时间约 2 周，部分患者可持续咳嗽数周或数月

[4]。

张建初教授：国外统计数据显示，20%～30% 的患者在新冠病毒感染后 2～3 个月仍存在咳嗽症状，甚至有 2.5% 的患者在感染 1 年后仍存在咳嗽症状；国内一项全国性调查则显示，奥密克戎感染后 1～2 个月仍有 2.3%～7.2% 的患者有咳嗽症状

[4]。

感染后咳嗽的特点与诊疗现状

Q2：感染后咳嗽具有哪些特点，为临床诊治带来哪些困难？

陈宏教授：咳嗽是人体的保护性反射，其目的是把异物和痰排出气道，但病毒感染会引起呼吸道炎症反应，导致咳嗽敏感性增高，咳嗽阈值降低，在感染的其他症状消失后，如果气道炎症未完全修复，就可能导致持续 3～8 周甚至更长时间的咳嗽，严重影响患者的日常生活

[1,3]。

张建初教授：感染后咳嗽通常呈自限性，随着气道的修复，大部分患者能够好转，但也有少部分患者症状较重或迁延不愈，需要治疗干预

[1]。一般而言，既往有感染后咳嗽病史和检查发现咳嗽敏感性增加的患者更容易出现感染后咳嗽。

张建涛教授：如果患者已经进展为慢性咳嗽或难治性咳嗽，会严重影响患者生活质量，应及时对症治疗，避免发生血压升高、肋骨骨折等多系统的并发症

[5]。

揭志军教授：是的，长期咳嗽可能引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统的并发症，如血压升高、心律失常、血管破裂、气胸、尿失禁、晕厥、失眠、抑郁、焦虑等。数据显示，高达 50% 的女性慢性咳嗽患者因为咳嗽诱发尿失禁，严重影响患者的生活质量

[1,5]。

包红教授：很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，但收效甚微并产生诸多不良反应，对其工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担

[3,5]。

感染后咳嗽的发病机制

Q3：哪些机制可能介导了感染后咳嗽的发生和发展？

陈宏教授：咳嗽反射由外周感受器、传入神经、延髓咳嗽中枢、传出神经和效应器（主要包括声门、膈肌和肋间肌）组成。当病毒感染刺激咳嗽的感受器时，呼吸道咳嗽敏感性增高，就会引起咳嗽

[1]。

包红教授：感染后咳嗽高敏的机制主要包括外周神经与中枢神经的咳嗽敏感性增高。由病毒感染募集炎症细胞后释放的细胞因子，可直接或间接激活气道感觉神经，是最初导致外周神经咳嗽敏感性增高的原因

[3]。事实上，病毒介导的咳嗽是一个复杂的病理生理过程，即使病毒感染的诱因明确，咳嗽在经历各种治疗手段后可能效果欠佳，甚至进展为难治性慢性咳嗽。

张建涛教授：除包教授谈到的以外，感染后外周神经咳嗽敏感性增高的原因还包括：瞬时受体电位（TRP）通道蛋白可选择性地激活迷走神经 C 纤维，引起患者和清醒动物的咳嗽；病毒感染可引发气道神经源性炎症，机体内神经肽水平升高，直接和间接刺激咳嗽感受器，导致咳嗽高敏状态；病毒感染还可能会诱导感觉神经元表型和结构的可塑性变化，引发慢性咳嗽

[3]。

揭志军教授：除了导致外周神经咳嗽敏感性增高，病毒感染还会引起中枢神经咳嗽敏感性增高。中枢网络是咳嗽运动模式和相关感觉的指挥中心，病毒感染可能引起中枢神经敏化和中枢神经控制失衡，促进咳嗽敏感性增高

[3]。

张建初教授：此外，上呼吸道病毒感染引发咳嗽的机制还可能与感染造成气管、支气管黏膜损伤诱发气道非特异性炎症，以及短暂的气道高反应性相关

[4,7]。

感染后咳嗽的诊断要点

Q4：临床医生需要注意哪些感染后咳嗽的诊断和鉴别诊断要点？

包红教授：感染后咳嗽为排除性诊断，主要依赖于临床表现和流行病学史的问询、体格检查和影像学检查等，病原学检查结果为确诊条件

[4,5]。

陈宏教授：患者在发病初期需有明确的呼吸道感染病史，行胸部 X 线及肺通气功能检查未见异常，诱导痰中嗜酸粒细胞比例正常，并且排除其他引起咳嗽的病因后，诊断方可成立

[3]。

揭志军教授：病原学检查是鉴别病毒感染与其他咳嗽病因的重要手段。特别是新冠感染轻型、中型与流感的临床表现类似，可表现为发热、干咳、咽痛等症状，不易区别，结合流行病学史和鼻咽拭子、下呼吸道分泌物甲型流感病毒、乙型流感病毒等抗原检测，可帮助医生明确诊断和鉴别

[4,6]。

张建涛教授：感染后咳嗽的排他性诊断，需要与鼻后滴流综合征（PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等多种疾病相鉴别

[5]。

张建初教授：一方面要确定病毒感染已经过了急性期，另一方面也要注意感染后咳嗽与支原体、衣原体及百日咳等感染所致迁延性感染性咳嗽的鉴别诊断

[5]。

感染后咳嗽的治疗策略

Q5：结合指南和临床经验，感染后咳嗽的治疗方法有哪些？

陈宏教授：感染后咳嗽的治疗以对症治疗为主

[5]。前面提到感染后咳嗽的诊断属于排除性诊断，需要进行多项检查，但在临床实践中，许多患者无法接受和完成多项检查，此时就可以进行经验性治疗。

包红教授：一般而言轻度咳嗽不需要药物干预，对于部分剧烈咳嗽的患者，可以短期应用外周性或中枢性镇咳药物，联合抗组胺药加减充血剂等

[5]。另外，对于重症或具有重症高危因素的感染后咳嗽患者，例如甲流、新冠感染，还需给予针对性抗病毒治疗

[4-6]。

揭志军教授：《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》强调感染后咳嗽一般不需要抗菌药物治疗，并指出复方甲氧那明治疗感染后咳嗽具有一定效果（2C），且不建议使用吸入性糖皮质激素及孟鲁司特

[5]，避免了抗生素的滥用和患者对于吸入激素的顾虑，患者对于口服药物的接受度也更高。

张建涛教授：复方甲氧那明包含盐酸甲氧那明、氨茶碱、那可丁和马来酸氯苯那敏 4 种成分，具有止咳、平喘、祛痰、抗炎、抗过敏等多种疗效

[7]。

张建初教授：国内荟萃分析纳入 9 项研究中 1,340 例感染后咳嗽患者，证实复方甲氧那明的总有效率显著高于对照组（RR = 1.15，95% CI：1.11，1.19，P < 0.00001），治疗后咳嗽评分显著低于对照组（MD = -0.34，95% CI：-0.41，-0.28，P < 0.00001）

[7]。

小结

当前多种呼吸道感染病毒同时流行，感染后咳嗽的发病率高。病毒介导的咳嗽发生的机制复杂，易误诊误治，导致进展为慢性咳嗽，严重影响患者生活质量，造成社会和经济负担。临床应重视感染后咳嗽的规范化管理，其诊断为排除性诊断，需与 PNDS、CVA、GERC、AC、EB、百日咳等多种疾病相鉴别。治疗以对症治疗为主，应注意个体化用药，指南推荐复方甲氧那明用于感染后咳嗽的治疗。

专家简介

包红 教授

上海市浦东医院（复旦大学附属浦东医院）呼吸与危重症医学科主任，主任医师，教授，硕士生导师

上海市浦东新区第二届呼吸专业委员会副主任委员；中国中西医结合学会第八届呼吸病专业委员会委员；第二届中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会常务理事；中国民族医药学会肺病分会常务理事；上海市第七届中西医结合学会呼吸专业委员会委员；上海市呼吸内科临床质控中心专家委员会委员

擅长呼吸系统疾病的鉴别诊断、合理用药；胸部 X 线影像学阅片慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺部疾病、胸膜疾病、呼吸衰竭及肺部肿瘤等诊断与治疗；危重呼吸疾病的抢救；手术前肺功能评估和术后监测及慢性呼吸疾病康复

发表学术论文 50 余篇，SCI 论文 5 篇，获地市级科技进步二等奖 2 项，三等奖 1 项，主编呼吸专著 5 部

多次获医院十佳个人和技术操作能手；2013.9 获复旦大学上海医学院优秀带教老师；2020.8.12 获上海市第三届区域名医提名奖；2020.10 获复旦大学抗疫先进个人；2022.12 获河北医科大学优秀教师

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陈宏 教授

哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师，教授，博士生导师

中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员

中华医学会呼吸病分会间质病学组委员

中国医师协会呼吸病分会常务委员

中华预防医学会呼吸病预防与控制专委会全国委员

国家呼吸内科专业质控中心专家委员会全国委员

中国老年医学会呼吸病学分会全国委员

中国残疾人协会肺康复委员会常委

中国戒烟联盟理事

黑龙江省医学会呼吸康复专业委员会主任委员

黑龙江省康复医学会呼吸康复专业委员主任委员

黑龙江省医学会呼吸病分会副主任委员

黑龙江省医学会肿瘤靶向治疗分会副主任委员

黑龙江省医学会肿瘤微创专业委员会副主任委员

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揭志军 教授

复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸与危重症医学科主任，博士，主任医师，博士研究生导师

上海市「区域名医」、上海市优秀呼吸医师

上海医师协会呼吸内科分会副会长、上海基层呼吸疾病疾病防治联盟执行主席、中华医学会呼吸病分会基层呼吸学组副组长、上海市医学会呼吸病学会委员兼感染学组副组长等。

主持国家自然科学基金、上海市科委等多项课题，发表论文 70 余篇，其中 SCI 论文 40 余篇，参与获得 2017 年国家科技进步奖特等奖，2021 年获得上海医学科技进步奖三等奖（第一完成人）

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张建初 教授

华中科技大学附属协和医院呼吸与危重症医学科副主任，主任医师，博士生导师，协和卓越名医

湖北省预防医学会呼吸专委会常务委员

湖北省医学会呼吸病学分会委员

湖北省暨武汉市微生物学会真菌专委会委员

武汉市防痨协会副理事长

2020「全国先进工作者」

张建涛 教授

呼吸科主治医师

2006 年毕业于天津医科大学临床专业

天津市呼吸学会委员

天津市控烟专家组成员

工作于天津市公安医院呼吸科十余年，临床经验丰富

审批号：CN-20231221-00014

以上信息均来自医生个人观点，仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：杨兹

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献

[1] 陈凯,梁翠菲.咳嗽的全科诊断策略[J].中国全科医学,2021,24(13):1707-1710,1716.

[2] 中国人体科技健康促进会儿童变态反应专业委员会,广东省钟南山医学基金会,首都儿科研究所儿科医联体,中国医师协会儿科医师分会耳鼻咽喉专业委员会.儿童新型冠状病毒感染相关咳嗽诊治的专家共识[J].中华预防医学杂志,2023,57(3):309-317.

[3] 李凤英,邓政.病毒感染后咳嗽发病机制的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(2):213-217.

[4] 中华医学会呼吸病学分会,国家呼吸医学中心.新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2023,46(3):217-227.

[5] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46.

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