李新毅：基于CISS分型的缺血性卒中的诊断思路

图1. CISS分型

诊断思路“四步曲”

1、临床表现

临床表现是患者就诊的直接原因和目的，也是患者最痛苦家属最关心的。缺血性卒中的临床表现是脑功能受损的表现/征象，属于疾病的表现层次，具有直观性、生动性、故事性、多样性、易变性、纷繁复杂性。包含症状学改变和神经系统阳性体征。有赖于全面细致、翔实可靠的问诊。

2、脑组织损害

缺血性脑血管病的发生起源于脑组织发生了缺血性损害，这是临床表现的直接根源，是脑功能改变的结构基础。脑组织损害的检测手段（脑结构影像）通常采用头颅CT（优点快速，对出血敏感；缺点为分辨率低，对皮层微小梗死灶不敏感）和头颅MRI（包括FLAIR和DWI等，分辨率更高）。

3、脑血管改变

缺血性脑血管病的脑病是因为供应脑组织的血管发生了改变，血管改变是脑损害的原因。但在我们过去的工作中，更多的只是关注了脑组织发生率什么样的损害，却忽略了相应的血管改变。2003年3月美国专科医师委员会批准设立血管神经病学资格考试，血管神经病学这一学科的产生把脑血管病的临床推向了全新的阶段，要重视血管的改变。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。

针对脑血管的评价手段包括：

（1）颈动脉超声可反映结构、狭窄程度、斑块性质。

（2）TCD可检测颅内血管，同时也是检测血流方向、MES斑块易损的可靠标志。

（3）MRA／头颈CTA／DSA提供形态学的直接证据，包括狭窄部位、程度、粥样硬化斑块性质等。

（4）HR-MRI用于了解管壁结构、病变扩张方向（向内／外）和判定病变性质。MRA安全、有夸大效应；CTA无创、同时显示骨质关系，可与DSA相媲美；DSA是金标准，为有创检查。

4、危险因素

血管之所以发生病理改变（主要是动脉粥样硬化和小血管玻璃样变性）有其始动因素，分为可干预因素和不可干预因素。可干预的危险因素有高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、房颤及其他心脏病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒、肥胖、运动减少等；不可干预的危险因素包括年龄、性别等。只有积极干预、充分阻断引起血管发生病理改变的危险因素及其继发的病理过程，才能从根本上减少缺血性卒中的再发，否则无济于事。同时应尽早展开二级预防。

总　结

缺血性卒中不是一个独立的疾病，而是一种异质性很强的疾病，不同类型的缺血性卒中的病因也各不相同。根据病因学分型基于病因对不同的缺血性卒中患者“对因施治”的意义重大。返回搜狐，查看更多