痰抗酸杆菌染色阳性=肺结核？你有可能会误诊

*仅供医学专业人士阅读参考

在临床工作中，我们看到“痰抗酸杆菌染色阳性”的病理报告，会给患者补充诊断：肺结核。通常情况下，这样是对的，有些情况下也会出现错误。

什么是分枝杆菌？包括哪些?

分枝杆菌是一类细长略弯曲的细菌，因有分枝生长的趋势而得名。此菌显著的特点之一为细胞壁内含有大量脂质，也正是它导致了该菌染色的特点，顾又得名：抗酸杆菌。分类如下：

图1 （图片可放大查看）

通过分枝杆菌的分类可见，抗酸杆菌染色阳性并不局限于结核分枝杆菌，还可见于其他类别的分枝杆菌。

什么是抗酸染色？

分枝杆菌的细胞壁有一个很重要的特点：含有大量的脂质，主要成分是分枝菌酸，它包围在肽聚糖的外面。所以，分枝杆菌一般不易着色，需要经过加热和延长染色时间来促使其着色。但分枝杆菌中的分枝菌酸与染料结合后，就很难被酸性脱色剂脱色，故名抗酸染色。过程如下图：

图2

一般来说，复染后，抗酸杆菌呈现红色，而背景呈现蓝色，如下图：

图3

病例分享

患者男，50岁，2015年因“咳嗽伴大量脓痰”至我院就诊，肺CT提示：两肺结核；痰抗酸杆菌染色：+++。给与抗结核治疗3个月后未见好转。

后查痰菌定型提示：非结核分枝杆菌。菌种鉴定提示：堪萨斯非结核分枝杆菌。更改治疗方案后症状好转。

如何避免肺结核的误诊？

当患者有如下表现时应考虑肺结核：①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；②发热（常午后低热），可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调；③结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症（Poncet综合征）等。但确诊需要进一步完善相关辅助检查，具体如下：

▌ 影像学检查

肺结核的胸部X线虽无特征性表现，但可作为没有细菌学证实的肺结核的补充。病变多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段，也可多肺段侵犯。可同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变，也可伴有钙化，易合并空洞。

▌ 细菌学检查

痰涂片可采用齐-尼染色法和荧光染色，但并不是痰涂片为阳性，就可诊断肺结核分枝菌感染，因为，分枝杆菌有很多亚型。由于我国非结核分枝杆菌病发生率较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。需要注意的是，涂片阴性并不能排除肺结核，需连续检查≥3次，可提高其检出率。

痰培养是结核病诊断的金标准，可获得菌落，并可行分枝杆菌亚型的鉴别，还可行进一步的药敏学检查。可采用改良罗氏法和BACTEC法。

▌ 结核菌药物敏感性检测

获得细菌培养菌落后，可进一步行药物敏感性检测，对于难治或复发的肺结核患者需进行药物敏感性检测。

痰、支气管肺泡灌洗液（BALF）、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检查。

核酸探针和PCR快速、灵敏和特异性较高的特点，弥补了结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高的缺点。

▌ 血清抗结核抗体检查

该检查可成为结核病的快速辅助诊断手段，但特异性及敏感性均欠佳。

▎菌阴肺结核

3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核称为菌阴肺结核。

其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD试验（结核菌素试验）（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。

具备①一⑥中的3项，或⑦一⑧中任何一项可确诊。

总结：

当患者有可疑结核的临床表现时，需完善痰涂片、痰培养、影像学、细菌学检查。

当痰抗酸染色阳性时，应考虑肺结核分枝杆菌的感染，但抗结核治疗的治疗效果不佳时，应考虑到其他类型分枝杆菌感染的可能，完善痰菌的定型检查以及菌种的鉴定，以避免误诊。

本文来源：医学界感染频道

本文作者：张静

本人审核：张静

责任编辑：戴戴 章丽

版权申明

本文转载 欢迎转发朋友圈

- End -