病例分享

考虑到患者尿NAG高、大量蛋白尿，肾脏体积未缩小，血清抗PLA2R抗体可疑阳性，为探查肾脏病变的确切病因，动员患者进行肾穿刺病理检查，结果如下：共见22个肾小球，其中1个肾小球硬化，其余肾小球体积稍大，未见新月体，肾小球系膜细胞轻度增生、系膜基质稍宽，肾小球基底膜增厚，可见钉突样改变；近端肾小管上皮细胞明显变性、坏死，间质轻度水肿，伴有多量淋巴细胞浸润。肾活检免疫荧光：IgG（++）沿着毛细血管袢呈颗粒样沉积，IgM、 IgA、C3、C4和C1q等均为阴性；病理诊断：膜性肾病（Ⅱ期）伴有急性间质性肾炎。

通过临床检查和肾穿刺病理检查，本例患者的最后诊断是：①急性肾损伤，急性肾小管间质性肾炎（药物相关）；②肾病综合征，膜性肾病（Ⅱ期）；③慢性肾功能不全，肾性贫血和代谢性酸中毒；④糖尿病肾脏疾病。

病例分析

患者入院时检查发现血清肌酐明显升高、中重度贫血伴有酸中毒的情况，可以解释乏力、纳差、恶心和呕吐的临床表现，入院前半年已经出现了血清肌酐升高的情况，故应怀疑为“慢性肾功能不全、肾性贫血和代谢性酸中毒”，按照CKD- EPI公式估算患者的GFR仅为7 ml/（min·1.73m 2 ），故可诊断为慢性肾脏病5期；考虑患者有糖尿病病史和家族史，加上入院时检查发现伴有肾病综合征，故需要考虑为“糖尿病性肾脏疾病"。

本例患者尽管在临床上符合糖尿病肾脏疾病的诊断标准，但是，病史调查发现本例患者在半年前血清肌酐值仅为115μmol/L，入院时则高达480μmol/L，由于患者平时的血糖水平控制较好，在没有其他影响因素的情况下，患者糖尿病性肾小球病的病程似乎发展过快，另外，患者的肾脏超声检查也没有发现肾脏皮质回声明显增强、肾脏缩小等慢性病变的证据，故应注意是否会有在慢性肾脏病的基础上出现急性肾损伤的可能。进一步复习病史发现，患者曾自行使用过“中药偏方”，尿NAG水平明显增高，故存在有药物性肾损伤的可能。药物介导急性肾损伤常包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、血栓或胆固醇结晶等引起的肾小血管栓塞等。除了急性肾小管坏死常可以引起尿NAG增高外，其他病变有赖于肾脏病理检查进行甄别。

此外，患者具有10年的糖尿病病史和明显的家族史，入院时出现慢性肾脏病同时伴有明显的肾病综合征，提示患者可能进入糖尿病性肾小球病的晚期，但这与患者的临床表现不相符，加上临床检查发现抗PLA2R抗体可疑阳性，眼底视网膜未见异常，因此糖尿病性肾小球病的诊断存疑，有必要进行肾穿刺病理进行诊断和鉴别诊断。

病历点评

收治慢性肾脏病5期的患者时，首先应该纠正其明显的水、电解质和酸碱紊乱等危及生命的临床情况，其次需要甄别患者是CKD进展到晚期还是在CKD基础上出现了急性肾损伤（A on C），A on C在纠正相关危险因素后，可以局部逆转部分恶化的肾功能；最后要注意甄别CKD的确切病因，找到可以治疗的危险因素，以尽量延缓患者肾功能的进展。

对于伴有肾病综合征或CKD的老年糖尿病患者进行诊断和鉴别诊断时需要注意以下要点：

糖尿病是老年CKD患者的重要病因，糖尿病性肾小球病的典型表现是早期出现微量白蛋白尿，蛋白尿逐渐增多，晚期可出现大量蛋白尿甚至肾病综合征伴有肾功能不全。

糖尿病性肾小球病是糖尿病的微血管并发症，通常与糖尿病视网膜病变平行出现，因此糖尿病视网膜病变可以作为诊断的参考依据。

糖尿病患者合并肾脏损害并不一定都是糖尿病性肾小球病，在不少情况下可能是合并了其他肾脏病，如各种原发性肾小球肾炎、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄或药物性肾损害等。

对快速进展的CKD病例，需要认真鉴别是否有急性肾损伤或急进性肾小球肾炎的发生，注意鉴别是否有肾前性、肾性和肾后性急性肾损伤的危险因素，或是否存在有ANCA相关性肾炎或抗肾小球基底膜病（glomerular basement membrane，GBM）肾炎及药物性肾损害等,查找可以治疗的病因。

糖尿病是老年肾病综合征的常见病因，但是近年来膜性肾病在老年肾病综合征中所占比例越来越高。血液中抗PLA2R抗体阳性常表明肾病综合征的患者为原发性膜性肾病，但抗PLA2R抗体阴性并不能除外膜性肾病的诊断。肾穿刺病理检查是各类肾脏疾病鉴别诊断的金标准。

参考文献

[3] Kanwar YS, Sun L, Xie P, Liu FY, Chen S. A glimpse of various pathogenetic mechanisms of diabetic nephropathy. Annu Rev Pathol. 2011;6:395-423.

[4] Bloomgarden ZT. Diabetic nephropathy. Diabetes Care. 2005;28(3):745-751.

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（来源：《肾医线》编辑部）

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