中国成年人糖尿病患病率Meta分析

糖尿病是心脑血管疾病、肾脏疾病等多种慢性病的主要危险因素，已成为疾病负担最严重的疾病之一[1]。近年来，随着我国经济发展与城市化进程的加快、人口老龄化的日益严重以及肥胖的日趋流行，糖尿病已成为影响我国居民健康的重大公共卫生问题之一。我国学者前期在《新英格兰医学杂志》和《美国医学会杂志》上报道了我国成年人糖尿病和糖尿病前期的患病率近年来不断攀升[2-3]，引起了国际广泛关注和讨论。根据最新的全国调查数据，2013年我国成年人的糖尿病患病率达10.9%[4]，与1980年我国第一次全国糖尿病患病率调查相比[5]，糖尿病患病率增加了15倍。由于我国人口基数大，患病率的估计将直接影响到临床接受治疗的患者人数和费用，以及相应的公共卫生资源的合理分配。本研究采用Meta分析的方法对全国范围的糖尿病患病率研究进行定量分析，并探讨中国成年人糖尿病患病率趋势，拟为公共卫生决策提供循证医学证据。

1.文献检索：系统检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据资源系统（Wanfang）、维普数据库（VIP）和PubMed数据库截止到2017年10月1日所有中国成年人糖尿病患病率研究。中文关键词为“中国”+“糖尿病”+“患病率”，英文关键词为“Diabetes Mellitus”、“Prevalence”、“China”，3个关键词用“and”连接。此外，辅助文献追溯法，尽可能查到详尽的资料。

2.文献筛选：首先通过文献题目和摘要进行初筛，对于根据标题和摘要不能明确是否达到排除标准的文献进一步阅读全文进行筛选，根据纳入排除标准剔除不合格的文献。如果有≥2篇文献报道同一研究，选择报告较全面的文献。

（1）纳入标准：①描述了中国大陆地区≥18岁糖尿病患病率；②利用了基于人群的流行病学调查数据；③明确报告了研究设计、调查时间、糖尿病诊断方法和诊断标准；④研究对象≥5 000人，代表了多省市或全国水平；⑤至少有一个血糖标志物测量来包含未诊断糖尿病患病率。

（2）排除标准：①仅关注妊娠糖尿病、1型糖尿病或成年人隐匿性免疫性糖尿病；②仅关注胰岛素依赖糖尿病或仅关注非胰岛素依赖糖尿病患病率；③研究不是针对一般人群：某疾病患病人群、特定职业、某工厂、体检人群、医院门诊或住院患者等；④病例对照研究；⑤综述、通信、评论、报告等非原始数据研究；⑥仅报道新诊断糖尿病患病率；⑦结果在已纳入的文献中报道过；⑧研究地区为一个省或更小范围。

3.文献质量评价：根据加强观察性流行病学研究报告规范（STROBE）声明中横断面研究的评价标准对纳入文献进行质量评价[6]。评价标准共5项：①研究设计合理；②研究目的明确；③研究样本具有代表性；④糖尿病诊断标准明确；⑤统计方法合理。每项分为“是”、“不清楚”、“否”，分别记录为1分、0.5分和0分，总分为5分，＞4分认为研究质量水平高，≤4分认为研究质量水平低。文献筛选及文献质量评价由2位研究者独立完成，对于不同意见通过与第3位研究者讨论决定。

4.数据提取和统计分析：阅读纳入文献全文，提取每篇文献的第一作者、调查年份、地区、样本量、年龄范围、男女性别比例、糖尿病患病率和95%CI、糖尿病诊断标准、诊断依据（血糖标志物）、进行标准化的人群及质量评分等数据。若无异质性（I2≤50%），采用固定效应模型进行合并分析；若存在异质性（I2＞50%），采用随机效应模型进行合并分析。按照调查时间、性别、地区、年龄段和BMI分层后对糖尿病患病率进行合并。年龄分为＜40岁、40~60岁及≥60岁3组，先在每个研究中将各年龄组内的小组进行合并，再进行不同研究间合并分析。有2个研究仅包含≥40岁调查对象[7-8]，仅在敏感性分析和按年龄组分层分析中纳入。若研究间存在显著异质性，糖尿病患病率随时间变化明显，则进一步探讨糖尿病患病率的时间变化趋势。以每个研究调查对象人数为权重，利用基于每个调查时期中点的连续分段多项式回归模型来估计糖尿病患病率随时间变化趋势并作图。统计学分析采用Stata 13.0软件，均为双侧检验，并报告95%CI。

1.文献特征：初始检索得到共9 350篇文献，其中中国期刊全文数据库1 704篇、万方数据资源系统2 240篇、维普数据库172篇、PubMed数据库5 234篇。去除重复研究，筛查题目、摘要和进一步筛查全文后，有20篇文献基于全国范围抽样调查（≥2个省）报道了中国大陆地区成年人糖尿病患病率。通过检索这些文献的参考文献，有另外2篇纳入研究。在22篇研究中，排除2篇仅调查了发达地区的文献和5篇无血糖生化指标测量，仅报道已知糖尿病患病率的文献。共有15篇研究提供了糖尿病患病率[2-5, 7-17]，纳入最终分析。文献检索流程见图 1。

表 1总结了每个研究报道的糖尿病患病率和研究水平特征。纳入研究的基线调查时间为1980－2013年，其中有3个研究包含了中国大陆地区31个省（自治区、直辖市）[3, 4, 14]，有2个研究限制在＞40岁人群[7-8]，所有研究的样本量从8 235人到512 891人。糖尿病诊断标准主要采用WHO（1985或1999年）或美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）（2002、2003、2009或2010年）标准[2-4, 7-17]（表 2），仅1981年全国糖尿病调查采用了FPG≥130 mg/dl或2 h餐后血糖（2-hour plasma glucose，2-hPG）＞200 mg/dl标准或口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）曲线三点超过上限确诊[5]。诊断依据的血糖生化指标采用FPG、随机血糖（random plasma glucose，RPG）、OGTT、2-hPG或糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）[2-5, 7-17]。15个研究中，标准化的糖尿病患病率在0.67%~11.6%之间变化。15篇文献均为高质量文献。

2.成年人糖尿病合并患病率：本文报道了1980－2013年我国成年人糖尿病患病率，包括诊断糖尿病（已知糖尿病）和未诊断糖尿病，未诊断糖尿病为之前未知患有糖尿病，在调查中发现为糖尿病的患者。Meta分析显示，中国成年人糖尿病合并患病率为6.3%（95%CI：4.6%~8.0%）（图 2），各研究间存在显著异质性（I2＝100.0%，P＜0.001）。

亚组分析中，将中国成年人糖尿病患病率按照调查时间、性别、地区、年龄段和BMI分层合并（表 3）。2000－2013年合并患病率为高于1980－2000年合并患病率；有11篇文献分性别报道了糖尿病患病率[2-5, 10-15, 17]，男性合并患病率略高于女性；7篇文献分地区报道了糖尿病患病率[2-4, 12-15]，城市地区糖尿病合并患病率高于农村地区；11篇文献分年龄段报道了糖尿病患病率[2-5, 8, 10-15]，糖尿病合并患病率随着年龄段的上升成倍增加；5篇文献根据BMI报道了糖尿病患病率[2-4, 14-15]，肥胖人群（BMI≥30 kg/m2）的合并患病率约是正常人群（BMI＜25 kg/m2）的3倍，超重人群（BMI 25~30 kg/m2）约是正常人群的2倍。

3. 1980－2013年糖尿病患病率趋势：各研究之间存在明显的异质性，1980－2013年我国成年人糖尿病患病率呈现随时间上升趋势。我国成年人糖尿病患病率从1980年的0.67%增加到2013年10.9%，增加约15倍（图 2）。进一步由分段多项式回归模型估计的糖尿病患病率时间趋势（图 3），总的糖尿病患病率的增长分为2个阶段。2000年以前，患病率每年增长约0.17%（95%CI：-0.06%~0.39%）；2000年后，患病率每年增长约0.72%（95%CI：0.34%~1.10%），约为2000年前增长速度的4倍。纳入2个仅包含≥40岁调查对象的研究后，糖尿病患病率趋势未发生改变。未诊断糖尿病患病率也呈上升趋势，共有5篇报道了未诊断糖尿病患病率，未诊断糖尿病患病率分别为1998年1.6%、2000年4.5%、2007年5.7%、2010年8.1%、2013年6.9%[2-4, 12-13]。2000年后未诊断糖尿病占总糖尿病患者比例较为稳定，在60%~70%之间。

本研究共纳入15篇文献，通过Meta分析和趋势分析描述我国1980－2013年糖尿病流行状况。本研究发现，1980－2013年我国成年人糖尿病的合并患病率为6.3%，糖尿病患病率呈非线性增长，2000年后糖尿病患病率加速增长。

我国糖尿病患病率增长速度高于亚洲其他国家，2000－2013年，印度糖尿病患病率从5.8%增加到9.1%，日本从7.4%增加到7.56%，印度尼西亚从4.6%增加到5.6%[18-19]。而我国糖尿病患病率从2000年6.5%增加到2013年10.9%，此增长速度也明显高于美国的增长速度（2001年的10.8%增加到2011年的12.4%）[20]。与美国人群总的糖尿病患病率增加是由于诊断糖尿病增加不同[21]，过去十年，我国诊断糖尿病和未诊断糖尿病都在增长。2000年后我国未诊断糖尿病比例达到60%~70%，远高于美国（36.4%）[20]。这可能是与我国仍缺乏对人群糖尿病筛查以及近年来我国糖尿病的发病率上升有关。在分地区的亚组分析中发现，农村地区未诊断糖尿病比例显著高于城市地区，这可能是农村地区的医疗资源和医疗知识可及性不如城市地区所致。

与其他发展中国家研究相似，本研究发现我国城市地区糖尿病患病率显著高于农村地区。1980年以来，我国经济改革加速了城市化进程[22]。根据2010年第六次全国人口普查数据，我国有一半人口居住在城市地区。快速城市化使人们的生活方式发生剧烈改变，人们更多的暴露于与慢性病相关的危险因素[23]。尽管我国人口老龄化以及1997年糖尿病患病率诊断标准将FPG≥7.8 mmol/L降至≥7.0 mmol/L可以部分解释2000年后高糖尿病患病率[24-25]，但糖尿病患病率的增加更多的归结于中国经济快速发展和城市化加剧并发的人们BMI水平、总热量摄入及营养过剩的快速增加[26]。糖尿病患病率趋势与中国人口为主的东亚肥胖人口数量增长有非常相似的模式可以支撑这一理论[27]。在2014年，中国的男性肥胖人数为4 230万人，女性肥胖人数为4 640万人，已经超过美国，占世界首位[27]。而在一定的BMI水平，亚洲人发生糖尿病风险和心血管疾病风险更高[28]。中国成年人在超重组中的糖尿病患病率远高于美国（中国2013年15.4% vs.美国2011－2012年8%~9%）[4, 20]。如果中国成年人BMI增长趋势仍保持2000年后水平，我国糖尿病患病率很有可能持续高速增长。

本研究存在不足。首先，Meta分析中数据合并的异质性较强，可能的原因包括纳入的研究时间跨度大，各研究间抽样方法、年龄范围、样本量等存在差异。虽采用I2评估异质性，但I2受到纳入研究样本量的影响，对大样本观察性研究的Meta分析，I2可能会很大[29]。有学者指出，如果有预先定义好的纳入标准，观察性研究Meta分析异质性很大也可以接受[30]。其次，不同年代诊断标准的不一致，可能会导致偏倚。虽然1997年FPG诊断切点的降低引起的患病数的增加是必然的，但当时我国的糖尿病患病率较低，影响较小；最新的全国调查显示诊断标准中增加HbA1c指标对糖尿病患病率的影响也不明显[4]。但是，糖尿病前期的诊断标准将FPG切点从6.1 mmol/L降至5.6 mmol/L[31]，对2007－2010年估计的糖尿病前期患病率从15.5%增加到31.0%的影响是显著的[2-3]。

综上所述，中国成年人糖尿病患病率在过去30年迅速增加，特别是2000年后增长速度加快。糖尿病患病率在男性、城市地区、老年人和超重肥胖的人群中更高。我国应当积极开展健康教育，加大对糖尿病的筛查和控制，培养健康的生活方式，从而控制我国糖尿病患病率的快速增长，减少糖尿病给社会和个人带来的疾病负担。