卒中后认知障碍的神经心理评估与治疗，一文搞定丨指南共识

导读

卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。PSCI的明确诊断需要进行临床、影像、神经心理三个方面的评估，而神经心理评估是识别和诊断PSCI，也是观察认知受损严重程度和疗效的重要方法和工具。由于PSCI的早期发生以及疾病演变的异质性很大，早期和定期对卒中患者进行神经心理评估尤其必要。

卒中急性期的神经心理评估

卒中急性期阶段，认知、情绪评估并不是最紧迫的任务。但卒中急性期的认知评估可用于预测PSCI的发生，有助于PSCI高危人群的早期识别和早期干预。因此，在卒中单元住院期间，评估卒中前的认知状态和简短的认知测试都是必要的。

老年认知功能减退知情者问卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）适合于卒中单元内尽早评估患者卒中前的认知状态，1.5～3 min的简易认知评估量表（Mini-Cog）可用于卒中急性期认知功能筛查。同时，可用“90秒4问题提问法”对患者可能存在的卒中后抑郁进行筛查。

一旦患者病情稳定，即可进行更详细地认知评估。此时，理想的神经心理评估应满足以下几点：评估场地适用于急性期住院患者，患者可接受性高，测验准确性高，测验评估时间不应超过20min，测验应覆盖核心认知域（注意力、执行力、记忆、语言、视空间能力）。汇总的卒中后认知障碍常用的筛查量表见表1。

表1 卒中后认知障碍常用筛查量表

注：NINDS-CSN：美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网；IQCODE：老年认知功能减退知情者问卷；R-CAMCOG：剑桥老年认知检查鹿特丹版；ACE-R：Addenbrooke改良认知评估量表；OCS：牛津认知筛查量表。

卒中恢复期的神经心理评估

PSCI的认知功能改变是一个动态过程，卒中后每3个月进行认知功能随访是较为适当的。目前PSCI研究常采用卒中后3个月作为确诊的认知评估时间点，因该时期肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，而认知功能障碍开始凸显。此时，可使用整体认知评估量表（MMSE和MoCA）进行认知损害的筛查。

若评估结果提示整体认知功能受损，则说明至少有一个认知域存在损害，可考虑PSCI的诊断；若评估结果未提示整体认知功能受损，则需进一步完善包含各个认知域的全套认知测验。

NINDS-CSN关于血管性认知障碍（VCI）标准化神经心理测验的建议（1h版）常被用于全面的认知能力评估，包括动物流畅性测验、受控口语词语联想测验（音韵流畅性）、数字符号转化测验、简单与复杂反应时测验、连线测验、Hopkins听觉词语学习测验修订版（Hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R）、Rey-Osterrieth复杂图形测验、波士顿命名测验（Boston naming test，BNT）、神经精神症状问卷知情者版（neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q）、流调中心抑郁量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）。

其他相关评估

PSCI患者常伴有的精神行为症状将对认知评估结果产生影响，因此对精神行为症状进行评估是完全有必要的。NPI是临床中常用的评估患者精神行为障碍的知情者问卷。HAMD、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）可用于评定抑郁和焦虑。

此外，日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）是临床中应用较广泛的日常生活能力评估量表，有助于判别患者认知障碍的严重程度，鉴别卒中后认知障碍非痴呆与卒中后痴呆。

推荐意见：

评估测验工具的选择应根据疾病阶段、患者临床特征、评估目的以及资源做个体化选择（Ⅰ级推荐）。

卒中事件后，在病史和体检过程中需关注认知相关主诉，及时识别PSCI高危人群（Ⅰ级推荐）。

卒中急性期患者在意识和条件许可情况下均应筛查认知状态（Ⅰ级推荐）。

卒中恢复期推荐卒中后每3个月进行认知评估随访，明确PSCI的发生及演变，必要时进行更详细地认知评估测验（Ⅰ级推荐）。

PSCI的治疗

PSCI治疗的主要目的是延缓认知障碍的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力。PSCI的干预应该考虑到卒中发生的时间、认知障碍的严重程度、是否存在合并症及患者和照顾者的需求等。

药物治疗推荐意见：

胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀可用于PSCI的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力（Ⅰ级推荐，A级证据）。

胆碱酯酶抑制剂加兰他敏对PSCI可能有效，但安全性和耐受性较差（Ⅱa级推荐，A级证据）。

美金刚的安全性和耐受性较好，对卒中后失语可能有效（Ⅱa级推荐，B级证据）。

甘露特钠可改善轻中度AD的认知功能，但在PSCI中的作用仍需大样本临床试验进行研究（Ⅱb级推荐，B级证据）。

丁苯酞、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱和己酮可可碱可能改善VCI的认知功能，但在PSCI中的作用仍需大样本临床试验进行研究（Ⅱb级推荐，B级证据）。

小牛血去蛋白提取物和奥拉西坦对改善PSCI的认知功能可能有效，仍需大样本临床试验进行证实（Ⅱb级推荐，B级证据）。

养血清脑颗粒、消栓肠溶胶囊、脑心通等中药可能改善VCI的认知功能，治疗PSCI的作用尚需进一步临床试验证实（Ⅱb级推荐，B级证据）。

精神行为症状治疗推荐意见：

治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式（Ⅱb级推荐，B级证据）。

抑郁治疗推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Ⅱb级推荐，C级证据）。

抗精神病药物首选小剂量非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险（Ⅱb级推荐，C级证据）。

康复治疗推荐意见：

认知训练干预研究对改善PSCI可能有效（Ⅱa级推荐，B级证据）。

康复治疗应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力，如自我照料、家庭和经济管理、心理平衡以及重归工作岗位等（Ⅱa级推荐，C级证据）。

医脉通整理自：汪凯,董强,郁金泰,胡盼盼.卒中后认知障碍管理专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(04):376-389.