血流动力学监测 (4)

Sb、SI = 血和生理盐水的比热

A = 稀释曲线所包含的面积

Salgado 和 Galetti 报道温度稀释法所得的心排出量可高于实际血流量的2.9%，Bilfinger 报道认为用室温生理盐水所测得值与对照相比可差7%~8%，用冷盐水时可相差11%~13%。在体外实验中温度稀释法的准确性可有±7~±13 %的变异，与电磁血流量计得到的主动脉血流量比可有±3%的误差。此外，注射液剂量太多，温度太低可使心排出量偏低，静脉输液过速可使心排出量变异达80%。

2、通过周围动脉（股动脉）：临床上应用的PiCCO监测仪，通过整合计算脉搏曲线下面积的积分值而获得心搏出量，这个面积与左心搏出量在比例上相近似，心搏出量就是由心搏出量与心率而得。计算的过程需要一个标准值（calibration factor）,再通过以下公式：

CO =A·HR·cal

(A：脉搏曲线下面积，HR：心率，cal：标准值)

要获得最初的标准值，PiCCO使用动脉热稀释法以方便此测量，不需置入肺动脉导管，只要由一条中央静脉导管快速注入一定量的冰生理盐水或葡萄糖水（水温5~10°C约10cc左右），再由另一条动脉热稀释导管（置于股动脉）可得热稀释的波形，此步骤重复三次，PiCCO仪器将自行记录这几次的结果并算出一个标准值，PiCCO以此标准值，再根据病人的脉搏、心率通过上述公式而持续算出心搏出量。

（二）染料稀释法

染料稀释法（Dye dilution medthod）是温度稀释法问世前常用的心输出量测定方法。指示剂采用吲哚氰蓝绿（indocyanine green）,无毒，可被肝细胞迅速自循环中排除至胆汁，对心血管系统无副作用。注入后可与血浆蛋白结合，通过肺循环时仍能保留在循环内，染料以单次方衰减，每分钟消失26%，注射后20 min仅留有35%于循环内，不使皮肤和粘膜染色，在一定时间间歇后可以反复使用。

注射药量一般为1ml（5mg/ml）,注射部位与样本抽取部位原则上越近越好，理想的注射部位是右心房，样本抽取部位在肱动脉或腋动脉。临床上常采用肘静脉和桡动脉或足背动脉。注射速度宜快，使染料在单位时间比较恒定，获得的曲线比较好，以减少误差。

染料稀释法的曲线还可用于诊断心内分流，左向右分流时可产生染料浓度峰值下降，消失时间延迟，同时无再循环峰值；右向左分流时可使曲线提早出现。在严重瓣膜返流或低心排出量病人，首次循环时曲线可延缓至很长时间，甚至再循环峰出现在前一曲线开始下降前，影响到心输出量的测定。在操作、计算等因素影响下，一般误差可达10%~15%。

（三）连续心输出量测定

连续心输出量测定（continous cardiac output,CCO）采用与Swan-Ganz相似的导管（CCOPACs）置于肺动脉内，在心房及心室这一段（10cm）有一加温系统，可使周围血温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，加热时间断进行的，每30秒一次，故可获得温度-时间曲线来测定心输出量。开机后3~5min即可报出心排出量，以后每30秒报出以前所采集的3~6min的平均数据，成为连续监测。

二、无创伤性心输出量测定法

（一）心阻抗血流图（Impedance cardiogram,ICG）

心阻抗血流图是利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间

（systolic timeinterval,STI）和计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。1986年Sramek 提出胸腔是锥台型，因此改良了Kubicek 公式，应用8只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测量胸部电阻抗变化，通过微处理机，自动计算CO，连续显示或打印CO。ICG是一项无创伤性的方法，操作简单、安全。可动态连续监测CO及与其有关的血流动力学参数，最新研制的阻抗血流图仪能显示和打印16个测定和计算参数及心功能诊断和治疗图。

（二）超声心动图（ ultrasonic cardiogram,echocardiogram,UCG）

超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的检查方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态，了解心房、室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律为临床诊断提供信息和有关资料，对某些心脏疾病诊断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径，而且对病人无痛苦，因此是当前心血管重要的诊断方法之一。临床上有M型超声心动图、二维超声心动图及多普勒超声心动图及经食管超声心动图。通过经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）可监测每搏输出量，左室射血分数（EF）、左室周径向心缩短速率（VCF）、舒张末期面积（ EDA）、心室壁运动异常（RWMA）、室壁瘤以及评定外科手术修复的效果。此外，近年研究表明TEE监测术中心肌缺血不仅比心电图更为敏感和准确，而且发现变化早。

（三）多普勒心排血量监测

所谓多普勒原理是指光源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。多普勒原理心排血量监测正是利用这一原理，通过测定主动脉血流而测定CO。根据测定血流部位不同，目前临床应用的有经肺动脉导管、胸骨上、经食管及气道多普勒监测，除肺动脉导管多普勒测CO技术属有创技术外，其他均为无创伤性监测技术。进行多普勒测CO时，均需完成下列步骤：

（1） 测定升主动脉横截面的面积值（area ao）;

（2） 超声传感器的位置应是所射波束与主动脉血流紧密平行；

（3） 超声仪必须测定射血期间(Tei)血流速度，并确定每搏的平均流速(Vavg);

（4） 将Vavg、Aao、Tei和心率(HR)的乘积求得CO，

即CO = Vavg·Area ao· Tei ·HR。

（四）二氧化碳无创心排血量测定

二氧化碳无创心排血量测定是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量，其测定方法很多，常用的方法有平衡法、指数法、单次或多次法、三次呼吸法及不测定PvCO2的测定方法。不管采用何种方法，其计算心输出量的基本公式如下：

CO = VCO2 / (CvCO2– CaCO2)

摘自国内专业书籍《现代麻醉学》

转自： CME麻醉论坛

编辑：刘宏返回搜狐，查看更多