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2023-10-30 21:42| 来源: 网络整理| 查看: 265

突发公共卫生事件应急管理体系建设方案

来源：方块三

2003年“非典”之后，中国政府投入大量人力物力财力建设突发公共卫生事件应急管理体系，新冠肺炎疫情成为对中国公共卫生应急管理体系的一次大考。《国家突发公共卫生事件应急预案》中明确指出：“地方各级人民政府及有关部门和单位要按照属地管理的原则，切实做好本行政区域内突发公共卫生事件应急处理工作”。纵览全国各地情况，部分地方政府缺乏一个系统的、标准化的应对体系和实施方案。

在2月14日召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议上，从国家层面提出要从体制机制上创新和完善重大疫情防控举措，健全国家公共卫生应急管理体系，提高应对突发重大公共卫生事件的能力水平，并就此提出了“15个体系、9种机制、4项制度”，彰显了改革的决心和力度。突发公共卫生事件的应急管理是一个复杂的过程，对时效性、有效性和执行力有着极高的要求，对各级政府而言，需要一个完善的体系来尽可能的降低人为因素导致的系统风险。毕马威借鉴了世界卫生组织（WHO）和发达国家的经验，结合中国的具体国情，我们认为打造一个健全的突发公共卫生事件应急管理体系应从“顶层设计”、“应急体系”、“救治体系”、“控制体系”、“保障体系”五大方面进行提升和完善。顶层设计为有效应对突发公共卫生事件，系统性、可操作性的顶层设计尤为重要。当公共卫生事件发生时，完善的顶层设计和法规体系是指导政府和各级部门沉着应对、部署行动的指南和保障。在顶层设计层面 01 要搭建起多层次的预案体系，明确应急管理机制和各部门的职责； 02 要注重可操作性，将重点放在更细致的实施要点和行动计划的制订上； 03 要结合当地的自然环境特征、经济发展情况、疾病谱、医疗水平等要素，制定本地化的方案。以英国为例，其《民事应急法案（2004）》是国家层面应急体系的纲领性法规。根据法规体系要求，英国卫生部制定了详细的应对公共卫生事件的应急管理体系，指导地方政府、各级医疗机构和民众采取有效措施应对公共卫生突发事件。在预案动态管理方面 01 要提高重视程度，制定年度应急工作计划； 02 定期开展培训和应急演练，并就演练的结果进行总结、评估； 03 基于演练的结果和应对手段的效果，不断更新完善预案。在预案动态管理方面，美国佐治亚大学卫生政策与管理副教授陈茁基于对海内外公共卫生政策的多年研究及其在美国疾控中心的任职经历，提出了如下洞察：“如果能预先对各种方案进行兵棋推演，估算疫情可能对国民经济生活的各方面影响，预估各个方案方方面面的执行成本，那么在突发状况时也能权衡利弊，尽快做出合理的决定来最小化疫情的影响。比如，美国疾控中心对流感大爆发有相当多的预案研究，包括流感疫苗在各个人群中的优先顺序，关闭学校的社会成本等等。美国卫生部的应急预案也包括和医院乃至工商业部门的沟通，必要时鼓励部分员工远程工作等等。这些预案细致到在紧急情况下医疗事故的免责条款以及医疗费用的支付等等。我国卫生和疾控部门也有公共卫生重大事件应急预案，但是似乎由于卫生和疾控的专业身份，没有能统筹其他部门的协同行动和细化重大事件中各部门的角色和责任”。本作为一个极具危机意识的国家，在卫生应急预案体系建设上分为“工作指南-实施要点-行动计划”三个层次。国家层面的《健康危机管理基本指南》及《地方健康危机管理指南》是日本卫生应急预案体系的总纲。在此基础上，针对不同的危机类型，制定了实施要点。此外还针对重大突发公共卫生事件，专门制定政府行动计划。较之中国现有的预案体系，日本的预案在细致程度和标准化程度上，更注重可操作性。如《应对新型流感行动计划》将流感疫情按发生发展进程分为五个阶段，分别是发生之前、国外发生期、国内发生初期、国内蔓延期、平稳期，并详细规定了每个阶段的判定标准、政府应对体制，以及开展疫情监测与收集、信息发布与共享、防止流感发生和蔓延、实施医疗救治以及确保国民经济生活稳定等各项政策措施。每项措施规定十分具体，并明确了相应的责任部门。应急体系应急响应体系作为应对突发事件临时成立的组织，要做到快速反应、统一指挥、高效协作，才能有效应对瞬息万变的状况。事前，需制定好统一的标准和原则，明确应急响应体系的组织架构和职责分工，有助于跨区域协作；制定启动各级应急响应的标准，有助于分级应对；建立人员抽调机制，有助于团队的快速组建。事中，按规定流程快速组建指挥中心，启动相应等级的应急响应，展开现场流行病学调查，组织协调救治体系、保障体系和控制体系积极应对，并及时向公众公布。在应急响应的过程中，信息的搜集、分析和上报是其中最重要的一环，及时准确的信息是关键的决策依据。整体上要增强疾控体系和临床体系之间的联系，提高协作能力。在信息搜集阶段，要增强一线人员的危机意识，保证病例及时录入疾控系统；通过设置专职人员，增强规范性培训等方式，提高病例上报质量，便于疾控中心后续分析。在信息分析阶段，要加快大数据、人工智能等新技术的应用，实现自动预警和上报，并确保直报系统的及时启用。在信息公开方面，要注意信息的统一归口，对内向相关部门预警，对外向WHO报告，并及时向公众公开。国国家层面的国家应急体系框架National Response Framework (NRF)下的突发事件管理系统Incident Management Structure (IMS)适用于政府的各级各类部门、机构以及非政府组织，统一的组织结构有助于多方的沟通协作，在突发公共卫生事件时，也便于国家疾病预防控制中心Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) 快速整合不同组织的能力。应急运行中心Emergency Operation Centers (EOCs)与中国各级政府临时成立的应急指挥部类似，协调开展准备、评估、响应、恢复和评估等活动，并提供全天候的、全球形势的把握。在信息处理和上报方面，由EOC负责24小时不间断的搜集处理各个渠道的消息，在监控到突发公共卫生事件的第一时间通知相关专家进入分析大厅，实时监控事态的发展，并结合历史资料进行分析，提出应急处置措施并通过指挥中心发布指令，现场流行病学人员快速进入现场处置。在信息公开方面，CDC下设的联合信息中心，负责协调一致的信息发布，及时向政府、媒体、公众发布预警，并提供疾病信息，协助联邦政府的响应。救治体系疫情防治的根本在于持续地通过系统性的监控、流行病学调查和实验室研究及时对疫情变化的风险提出预警，利用这些信息，卫生服务体系及时展开救治并随时调整应对策略。在疫情的初期，疾控系统应当密切关注当地各级数据的变化，并结合国内外其它地区的数据进行分析；及时开展流行病学调查，对感染的病例进行溯源分析；指导实验室的生物学研究，加强对疾病的了解。上述这三种关键的信息将会被综合并用于评估疫情的现状，并对为制定疫情应对的方案以及之后临床治疗提供重要的科学依据。比如通过快速分离病毒，识别基因序列能够帮助预判病毒的相关特征，并及时形成报告向有关部门发出预警并提供决策支持。如若能够提前判断重大风险，那么一方面可以在防疫初期提高预警等级，通过多种手段控制传染源和传播途径而降低爆发风险；另一方面，则可以通过提前开展疫苗的研发和制备，以及指导物资的生产调配等活动为潜在的爆发做好准备。随着疫情的进展，医疗服务体系需要配合公共卫生应急体系进入应急状态，及时发现、识别和诊断患者。服务系统需要进行相应的调整，在医院层面，设置应急服务通道、发热门诊等专用入口，并配置必要的人员和设备，划定传染病患者诊疗区域，与普通患者实现物理隔离，在患者转运的过程中，尽量使用负压环境的救护车以避免次生灾害；在服务体系层面，则需要依据服务能力对机构重新分工，明确不同级别服务机构的职能并加强协调与配合，加强分级诊疗，提高基层医疗机构的救治能力。关于基层医疗在这次疫情中的重要性，中国医学科学院北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立提到：“疫情防控过程中，医院是最后一道防线，而社区卫生工作则是落实‘关口前移’不可或缺的抓手”。在基层医疗体系建设方面，英国以家庭医生为主的基层医疗体系是世界各国效仿的榜样。在这次疫情的准备和应对中，英国卫生部以基层医疗体系为主战场，电话专线NHS111和各地COVID-19协调服务部（COVID-19 Co-ordination Service）作为应对疫情的守门人，根据病人的不同情况，进行居家隔离观察、在基层进行诊疗、安排救护车转入特殊传染病房等不同的安排。同时发布病人就医指南（COVID-19 Patient Pathway）和通俗易懂的咨询和就医流程，指导民众拨打111咨询，安排有序就医，避免病人涌入医院急诊科，造成交叉感染，影响医院的正常救治活动。医疗服务体系需要对峰值应对能力进行提前规划和判断。峰值能力意味着在应急响应状况下的最大服务承载力。一方面可以通过新建临时传染病医院、优先救治重症患者、号召无传染病患者接触史的民众居家观察等方式协调供需；另一方面在合理规划和维持基本服务能力的基础上，通过合并科室、调用医师、集中管理、多学科协作等手段提升医院对新发传染病的应对能力和医疗服务提供能力。在疫情应对期间，除了传染病患者之外，其它患者的基本医疗需求也需要在规划中考虑。比如本次疫情开始时，有些患者由于医院超负荷运作而不能及时得到诊疗。这也说明在应急服务规划时，需要站在整个服务系统和所有病患的角度来思考才能形成统一有效的策略，有效利用卫生服务系统内的各种资源，保障全民健康。到了疫情末期，医疗服务体系逐步恢复到常规状态。在解除应急状态后，关停临时传染病医院，撤回援助人员，医院回归正常诊疗服务。同时需要及时总结经验和教训，提出改进的措施和方案以提高整体的应急救治能力。日本的应急服务体系较为成熟，在许多地方值得借鉴和学习。首先是其统一的灾害应急医学管理体系，日本的紧急医学救援体系由一个国家级的医疗中心、两个区域性中心、若干地区中心以及600多家指定医疗机构组成，其中不仅包括政府公立医院，也包括私立医院。一个统一的救援体系让日本在发生重大公共事件后能够迅速整合医疗资源，将上述的医疗机构转变为专门的应急医院，最大限度的在短期内提高服务能力。其次，设立在东京的灾难医学中心作为整个国家应急救援体系的核心和管理机构，在平时开展对体系内成员机构的技术培训以及应急准备工作，通过每年定期的演练，积极提高系统的应急服务能力。同时，又通过覆盖全国的紧急医学救援信息系统，收集和监控关于卫生应急的信息，了解全国的机构运作情况并及时对患者安置、转运等时间做出指挥。控制体系在不加干预的情况下，传染病一旦爆发会在短时间内迅速扩散，威胁到广大人民群众的生命安全，此外，在突发公共卫生事件面前，公众不可避免的会产生恐慌情绪，由此会导致哄抢物资、谣言四起等一系列负面影响。将疫情控制在一定的范围内，保障正常的民生需求和社会稳定是地方政府的重要责任。但要真正实现这一目标，需要政府多个部门的通力协作，还需要各级人员的积极配合。控制传染源、切断传播途径、保护易感人群是传染病防治的三大要素。在控制传染源方面，及时划定控制区域，严格隔离患者，是疫情控制的关键点；在切断传播途径方面，通过交通管制限制远距离传播，划分区域推行网格式管理，控制人员聚集和流动可大幅度降低近距离接触传播的风险；在保护易感人群方面，一方面通过应急接种，预防性投药等方式加强群体防护，另一方面通过公众教育，提高防控意识和自我防控能力。在保证民生需求和社会稳定方面，地方政府应当做好生活物资的供应和储备。同时发挥公安系统的力量，惩治违法乱纪行为，保证防疫举措的正常推行。回顾本次疫情控制情况，部分地方政府取得了可圈可点的成果。第一时间启动重大突发公共卫生事件一级响应，在疫情应对指挥部的统一领导下，采取了一系列防控措施：暂停和湖北之间的公共交通，执行严格的交通检疫；停办所有大型活动，严控人员聚集；小区封闭式管理，开展系统性排查；及时的公众教育，号召居民减少出行，自我居家隔离；出台一系列减税政策，缓解本地企业压力，平稳经济。政府的积极应对给民众带来了信心，也促进民众更加积极的参与到疫情防治的过程中。保障体系在应急状况下，为了保证各项举措的顺利推进，维持医院等应急机构的正常运作，需要政府在物资、资金、人员三方面做好预案并提供充足的支持。在物资上要做好管理、储备、采购和生产、运输、追踪以及分发等工作。必须要建立高效的应急物资管理体系，明确牵头的部门和相应的职责。在正常状态下，要做好应急物资的战略储备工作，针对不同的应急情况配备足量的专业卫生应急物资并按有效期更换。在疫情中，要第一时间明确物资的存量及消耗速度，预估物资缺口，并进行紧急的采购和调配，条件允许的情况下，可以接管物资的生产工作，提高效率。之后，需要通过专业的运输体系对物资进行分配，并实现对物资流通的全过程追踪。疫情初期，由于缺乏统一的医疗应急物资储备和调配机制，部分医院出现了物资缺乏而后单独向社会请求捐助的情况。这种方式不仅缺乏效率，也给医院的运营带来了压力。应通过专门机构进行统一管理，专业运作。在财政上各级政府需及时启用应急储备资金，计算资金缺口，并明确筹资渠道以及用途。本次疫情中，中央和各地均积极对疫情划拨资金。根据报道，各级财政已安排疫情防控资金718.5亿元，但针对公共卫生应急的筹资责任以及相应的支付配套政策仍需进一步明晰。目前卫生应急属于中国基本公共卫生服务体系的一个细项，尚未建立专门的筹资渠道，基本公共卫生服务资金则由中央和地方按照一定比例进行分担，但基本公共卫生服务费用的具体使用方案以及用于公共卫生应急事件储备金的比例仍未明确。类似的问题也在2018年的改革文件《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》中被指出：“我国医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分的体系框架初步形成，但也存在一些问题，主要是划分体系不够完整，缺乏系统的制度规范；部分事项财政事权划分不明确，地方执行缺乏依据。”同时，在资金的使用以及配套支付政策上，政府也需要出台详细的指导。比如在疫情发生后，政府吸取了“非典”时期的经验迅速出台了医保支付政策，在《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障通知》中明确确诊患者的治疗费用在当地医保和医疗救助支付后，个人自付部分由中央和地方财政分担，其中中央财政补助60%。在人员上突发的疫情会带来人力需求的激增，地方政府需要协调相应的人力资源以保障应急状况下的人力需求。具体体现在卫生服务系统内和卫生服务系统外两个方面：在体系内，常规状态下，需要定期组织卫生应急培训，特别是提高基层卫生系统的应急服务能力；当疫情发生后，需要迅速成立专家组，及时对卫生技术人员展开疫情知识和应对技能培训；同时要结合疫情进展情况，对卫生技术人员需求进行预估，并及时与上级政府沟通以实现跨区域医疗服务资源的调配。而在卫生系统之外，亦需要积极调动社区资源，在保障安全的情况下组织社区工作人员和志愿者，在区域内的公共管理上补充人力，开展基础的防控和保障工作。在人员培训和储备方面，美国的方式或许可以提供一个思路。陈茁教授提到：“美国卫生部下属一只共约六千余人的公共健康服务部队（Public Health Services Commissioned Corps），主要为医生，护士等与公共健康相关的不持武器的专业人员。其宗旨是通过快速有效的公共卫生反应，优良的公共卫生服务，和公卫科学的进步来保护国民健康和安全。他们平时在美疾控中心，国立卫生研究院，环保署，农业部等机构工作，紧急情况时会集结派驻到受影响地区来从事检疫，疾病防控，以及救治工作。成员按照美海军制度授衔，由卫生部下属的总医官（Surgeon General）指挥。总医官过去兼任卫生部第一副部长，后职责分开则规定总医官向卫生部第一副部长汇报工作。在2005的墨西哥湾飓风季，公共健康服务部队出动了两千多人次参与应急应对。这样的人员组织方式便于在紧急情况时召集力量，半军事化的人事管理也有利于应急指挥。其成员工作待遇按军队处理，可以满20年退休（可返聘），对应急人员的付出也是一个承认”。在科研上在诊断方面，要尽早展开病原体检测，明确病原体的类型及生物学特征，积极开发检测试剂盒并投入临床，在使用中不断优化，提高准确度，缩短检测时间。在治疗方面，结合疾病特征、过往治疗经验、临床一线的最新进展，不断更新治疗指南和共识。在药品研发上，可批准已有药品的临时跨适应症使用，批准临床试验阶段药品的临时性使用，针对在研新药开放快速审批通道。在疫苗的研发上，尽早分离毒株，展开科研工作。此外，在科研工作中，要打破各机构和国家间的界限，实现充分的信息共享与学术交流，以加快科研进程。

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