日航A350撞机事故5人死亡：希望成为避免跑道入侵的里程碑事件！

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乔善勋/文

1月2日，日本航空516号航班和日本海岸保安厅运营的一架冲八在日本东京羽田机场发生跑道相撞事件，导致冲八机上6名机组成员中的5人遇难，516号航班上的379人全部安全逃生。两架飞机在相撞后均被大火烧毁，这也是A350第一起严重事故。

随着飞行员和管制员通话录音的曝光，事故的过程也大致清晰起来。

下午5点43分，管制员告诉日本航空516号航班飞行员可以在羽田机场进近。一分半钟后，516号航班获准落地。「链接」录音链接。此后不到3分钟，这架搭载379人的空客A350客机在跑道上起火滑行。

从机身外形来看，冲八比A350要小得多。516号航班在34R（C跑道）降落时，而冲八则在该跑道C5位置进入跑道。

于是拉开了惨烈的撞机序幕。

A350疏散及时，日航A350东京羽田碰撞起火，机上379人撤离，航空安全技术的胜利。而冲八则没有那么幸运了，机上6名机组成员中，有5人不幸遇难。

更具有悲情色彩的是，海岸保安厅的冲八正准备执行向日本西北部地震灾区提供紧急援助的任务。

日航官员在昨天的新闻发布会上表示，516号航班已获准降落，目前尚不清楚海岸警卫队的飞机是否允许在跑道上。

日本方面的2015年资料显示：大多数日本机场使用的跑道入口灯仅在接近飞机距离着陆48秒时才会变红。海岸保安厅的冲八可能在516号航班着陆前48秒多就进入了跑道。

因此，冲八机组人员在进入跑道之前可能没有看到红色的“跑道已占用”指示灯。如果上述系统假设存在，那么这可能成为导致事故的一个因素。

或者防止跑道入侵系统的停止排灯(Stop Bar)因某种原因停用。

羽田机场作为日本最繁忙的机场，也因此次事故影响了数十趟航班。日本交通部和海岸保安厅官员表示他们在调查事故原因以及如何预防。其调查员正在确定空中交通管制操作中是否发生了任何沟通不畅。

根据国际民航（ICAO）附件13的要求，A350制造国法国民航安全调查和分析局（BEA）已经派遣4名调查员和5名空客技术顾问赶赴日本参与事故调查。

飞行数据显示，下午4点27分，516号航班从札幌新千岁机场起飞。在下午5点47分着陆，并迅速卷入灾难之中。从逃离的乘客发布的视频能看出，飞机两侧的出口都部署了紧急滑梯，能看到飞机前起落架坍塌，机头趴在地上。浓烟和烈火充斥着机身。

根据适航规则，现代飞机需要使用不到一半的应急滑梯，在不到90秒时间内将乘客完全疏散。制造商为了满足适航认证，他们需要模拟在混乱条件下对满载的客机进行疏散演习。而516号航班的结果证明了这是一起教科书般的紧急撤离。

日本航空机队拥有16架空客A350型客机，其多采用高密度布局，可以容纳369或391人。海保的冲八就没有那么幸运了，全机只有39岁的机长逃离飞机，且身受重伤。

羽田机场上一次发生致命事故还可以追溯至1982年2月，当时一架日本航空的麦道飞机在机场附近坠入东京湾，导致机上174人中的24人死亡。

2024年羽田机场跑道碰撞事件再度将威胁航空安全的“跑道入侵”推上舆论的风口浪尖。

我们为什么要关注航空安全？

航空业正逐渐从疫情中恢复，期间经历了大量裁员、退休，同时也涌入大量新的劳动力，他们需要接受充分和完善的培训。随着无人机的常态化管理，未来的天空将越来越繁忙。

让我记忆深刻的是霍曼迪的一段发言：“我经常被问到一个问题：“是什么让你彻夜难眠？”

答案总是一样的……这是我将遇到的下一个在一场本可以避免的悲剧中失去亲人的家庭。

这是我与现场调查人员进行的对话，内容是如果我们的其中一项安全建议得以实施，这场悲剧本可以……应该……被避免。

真是令人心碎。

NTSB针对跑道碰撞提出了7项建议，但尚未付诸实施。其中一项是23年前的。

我们需要发布多少次相同的建议？

当我们这样做时，有时会得到回复说：“太贵了。”

让我问你一个私人问题：你所爱之人的生命真的可以定价吗？你的配偶怎么样？你的孩子？你最好的朋友？

这就是我们正在谈论的人。”

如果我们的亲人乘坐的是日本航空516号航班，我们该如何看待昨天的羽田机场撞机事件？

昨天笔者撰文写516号航班的379人撤离是航空技术的进步，主要还是从正面的角度告诉大家，飞机作为最安全的交通工具，需要理性看待此类事故。那么今天跟大家聊一聊，如何更好避免“跑道入侵”。

我最新讲座的PPT里放着两个新闻案例，一个就是2023年8月21日纽约时报刊发的《航空公司千钧一发的情况比以前已知的要频繁得多》，其中就提到仅在7月份FAA就通报至少46起航空险情。NASA的数据显示，过去的12个月里发生大约300起相撞险情。在7月2日，美西南和达美的737在奥尔良差点碰撞。7月11日，美国航空一架客机在跑道加速，差点碰上“鬼探头”的边境航空客机。

航空当局表示，美国的航空旅行系统每天运送近300万名乘客，是世界上最安全的。但现任和前任空中交通管制员在接受采访时表示，险情的发生如此频繁，以至于他们担心发生致命事故只是时间问题。

图、详细内容大家可以参考：擦肩而过的飞机：航空公司发生千钧一发的情况比此前频繁得多

一位长期担任航空公司机长的飞行员在11月向NASA报告显示：“老实说，这东西把我吓坏了”。一名空中交通管制员批准飞行员的航班降落在看起来与另一架客机“碰撞路线”上。另一名飞行员在一月份在跑道上险些逃生后写信给NASA：“这确实让我看到了下一次航空事故可能会如何发展”。同月，一名管制员在几乎没有阻止一次空中碰撞后写道：“人们会为前进而牺牲吗？”。

长期以来，美国航空网络一直受到广泛的技术和人员保障体系的保护。飞行员要接受严格的训练。负责搜寻天空并管理起飞和降落的空中交通管制员也是如此。技术提醒飞行员和管制员注意可能的危险，并指导他们驾驶飞机远离危险。

这种具有内置冗余的安全机制在航空界被称为瑞士奶酪模型：如果一个问题从一层的洞里钻出来，它就会被另一层抓住。

值得注意的是，面对此起彼伏的飞机相撞险情。2023年3月15，美国联邦航空管理局（FAA）在弗吉尼亚州麦克莱恩举行的安全峰会的主题就是预防跑道入侵。

国家运输安全委员会（NTSB）主席詹妮弗·霍曼迪在峰会上表示：“没有死亡或事故并不意味着安全。最近发生的这些事件（1~3月发生6起跑道入侵事件）必须为我们每个人敲响警钟，以免发生更灾难性的事件，造成生命损失。”

霍曼迪在麦克莱恩的一语，在东京羽田机场成谶。

在被动安全向主动安全演变的时候，如何预防就成了航空安全研究的重中之重。就像增强型近地警告系统(EGPWS)大大降低可控飞行撞地（CFIT)事故、空中防撞系统(TCAS)消除大型客机空中相撞事故一样。

2017年，NTSB就曾举行一次关于跑道入侵事件的论坛。当时就有人呼吁在机场安装机场地面检测设备X型（ASDE-X）或机场地面监视能力（ASSC）。但截至2023年，仅美国一年就大约发生1500~1700起跑道入侵事件。ASDE-X仅覆盖35个机场，ASSC覆盖8个机场。而且大多数跑道入侵都有一个共同特点：驾驶舱语音记录仪（CVR）录音被覆盖——让事件调查变得徒劳。

因此，NTSB建议将CVR的2小时录音增加至25小时。详细的事故调查不仅可以帮助我们所有人从事故和事件中汲取教训，还可以帮助从业者提高安全性并防止未来发生事故。

一系列跑道侵入事件都表明在机场安装地面雷达和跑道侵入警报系统的紧迫性

自主跑道侵入警告系统 (ARIWS)是一种自动检测潜在侵入或占用跑道，并向机组人员或车辆操作员发出直接警告的系统。ARIWS主要解决跑道上飞机和车辆运动的安全运行。

ARIWS使用独立于ATC的监视数据，以监视跑道上的实际情况，并通过机场照明的形式直接显示给飞行员，并根据检测到的交通运动和速度自动生成视觉警报和车辆操作员。

跑道侵入的威胁是全球机场面临航空安全的头号问题。从统计数据来看，大多数跑道侵入都是飞行员的偏差造成的，这些可能包括无意中不遵守空中交通管制(ATC)，但通常情况下是由于通信中断或情景意识丧失造成的。

通过鼓励员工积极参与空中交通管理的安全管理系统，基于安全文化的增强而改进了对风险领域的识别，因此产生了比之前更多的数据。现在则提出基于跑道状态灯 (RWSL)的解决方案，并努力提高跑道安全。

RWSL是一个全自动系统和独立的安全增强系统，它能处理来自监视系统的信息，并向飞行员和车辆驾驶员提供跑道状态信息。根据检测到的表面和进近交通的位置和速度，实时监测潜在的冲突。

其中跑道入口灯 (REL)、起飞等待灯 (THL)、跑道交叉灯 (RIL) 和最后进近跑道占用信号 (FAROS) 都会自动激活，以清晰地指示出跑道上何时存在的潜在危险。灯的激活不能替代或传达ATC许可。仍必须从ATC获得进入、穿越、起飞、降落或运行跑道的许可。ATC对系统的控制有限。

我们如何从2024年羽田机场跑道撞机事件中汲取教训，并改善所有人的安全？

从目前得到的消息来看，羽田机场跑道撞机事件并不复杂：日本航空A350、海岸保安厅冲八和管制人员三方牵扯其中，而管制员和冲八飞行员的行为最关键——冲八为什么在错误的时间出现在错误的跑道上？

根据我梳理4千多起航空事故的经验来看：大多数航空事故都是正常人根据错误信息作出决定的结果。

假设场景：海岸保安厅的冲八在516号航班着陆前48秒多进入跑道，冲八飞行员在进入跑道之前可能没有看到红色的“跑道已占用”指示或者停止排灯(Stop Bar)因某种原因停用。

具体原因还需要完整系统的事故调查，因此在事故调查报告出炉之前，还远不是指责某个人的时候。

航空安全是一个系统工程，它依赖于法规和监管、安全文化、飞行员培训和教育、飞机维护和检查、风险管理和决策、事故调查和分析、技术和创新、同行指导和支持、协作和信息共享、持续学习和改进。

令人遗憾的是，放眼全球，跑道入侵事件并不鲜见。它去年甚至还是FAA安全峰会的主题。

业内人士一遍遍呼吁关注此类问题——霍曼迪的发言振聋发聩：在更灾难性的事情发生之前，最近发生的这些事件必须为我们每个人敲响警钟。在失去生命之前。我们经常看到联邦政府和行业在事故发生后……在失去生命后……一旦成为头条新闻。我曾经为之工作的国会议员奥伯斯塔称其为“墓碑心态”。

空难中每位遇难者都会有自己的墓碑，一个一个墓碑组成航空事故的纪念碑，而正是一座座纪念碑演变成为航空安全发展的里程碑。

希望相关单位能为2024年羽田机场跑道碰撞事件树立一个纪念碑，更希望这成为航空史发展中的里程碑，让每一名乘坐飞机的人远离跑道入侵带来的威胁。

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