中国无症状脑梗死诊治共识

随着CT和MRI的普及和广泛应用，已成为患者在体格检查或出现头昏、头晕、头痛等症状时的常规检查，而在影像报告上常出现"腔隙性梗死"或"多发、散在梗死灶"等描述。不少老年患者因其他疾病或症状进行影像检查时，也常常无意中发现有"梗死灶"。然而这些患者并没有出现肢体瘫痪、麻木或口齿不清楚等脑卒中的症状和体征。这种情况称为"无症状"或"静止性"或隐匿性脑梗死(silent brain infarction, SBI)。目前学界对应该采用何种中文的名称对其进行描述存在争议，本共识中采用了"无症状脑梗死"这一名称。已有研究证明，这类SBI患者是罹患脑卒中或认知障碍/痴呆的高风险人群[1]。对其采取预防性治疗措施可能降低脑血管事件的发生风险，但过度诊断和过度治疗又将带来不必要的不良反应和经济负担。而且，SBI虽在临床很常见，但确证性研究证据尚不充足。为了帮助临床医师更恰当地处理这类有影像改变而无症状的患者，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家通过查询文献、反复讨论，制定了本共识，期望能帮助临床医师对SBI进行恰当诊断和处理，从而降低症状性卒中或痴呆发生的风险。

下面将从概念、流行病学和危险因素、诊断和鉴别诊断、转归、处理等方面进行阐述。

SBI是指患者没有明确的脑卒中或TIA的既往病史，但在头颅CT或MRI检查时发现有与脑血管分布一致的脑梗死灶或脑软化灶，而临床上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征。这类CT或MRI梗死灶的直径≥3 mm，CT表现为低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信号，T1WI上为低信号[2]。如为新近脑梗死在弥散加权成像(DWI；b＝1 000)上呈高信号，慢性期则呈低信号。

早在1999年，我国神经病学分会在中华神经科杂志发布"脑血管疾病分类"中，就已经提出SBI属于脑梗死的一种[3]。

一般认为，直径在3 mm以下的病灶为微梗死，直径3～15 mm的病灶为腔隙性脑梗死[4]。在CHS(Cardiovascular Health Study)和ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities)两项研究中[5]，80%的SBI患者病灶直径≥3 mm。在CHS研究中，18.9%的患者病灶直径>15 mm，9.6%的病灶直径>25 mm。

SBI的发病率是有症状性脑梗死的10倍，易发生在老年人群[5]。在总体老年人中SBI的患病率从8%到28%不等[6,7]，且随着年龄增长而增加。年龄每增长1岁，患病率增加0.3%～3.0%[8,9,10]。SBI患者在老年人群中占有相当大的比例，一项研究发现超过20%的老年人存在SBI，其中30%～40%的SBI患者超过70岁[5]。尽管SBI在健康的老年人中已经比较普遍，但是在特殊人群，如伴有高血压、糖尿病、慢性肾脏衰竭或心房颤动等疾病的人群中，其患病率更高[4]。一项纳入了1946—2013年的26个研究33 671例患者的荟萃分析表明，高血压(OR＝4.04，95% CI 2.41～6.77)、颈动脉狭窄(OR＝4.04，95% CI 2.41～6.77)、慢性肾脏疾病(OR＝10.56，95% CI 3.00～37.10)与SBI的发生都有很大的相关性[11]。另一项纳入了746例患者的单中心研究表明，在65岁以上的老年人中阻塞性睡眠呼吸暂停与SBI有很大相关性(OR＝2.35, 95% CI1.02～5.44)[12]，心力衰竭、冠状动脉疾病、高同型半胱氨酸血症也有一定相关性。

我国北京天坛医院的研究者发现[13]，在连续选取的791例7 d以内首次发病的非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者(296例)伴无症状腔隙性梗死。Logistic多元回归研究结果提示，无症状腔隙性梗死与男性、高血压、较高的舒张压、糖尿病、脑出血病史、Fazekas评分≥3级、小动脉闭塞性卒中密切相关。

慢性肾病患者发生SBI高达56.5%，血液透析的患者SBI的发病率也比一般人群要高[14]。一项韩国最新研究表明，2 594例(54.8%为男性)老年人群中SBI患病率为7.1%，SBI患者的肾功能障碍患病率比非SBI患者要高(14.6%和4.4%)。随着肾功能障碍疾病的恶化，SBI的病灶数量也会增加(P