生殖医学发展现状及人文关怀在生殖领域的重要性

近几年，国内外生殖技术的发展异常迅猛，新技术层出不穷，如克隆技术、IPS技术（体细胞逆转成干细胞用于疾病的治疗）、基因编辑技术等，其中基因编辑技术已经发展到能通过基因打靶对相关基因的致病状态进行编辑，避免该基因状态导致疾病的发生，目前国内学者在该领域的研究处于世界领先地位。然而，基因编辑技术虽然发展很迅猛，却仍存在一些技术上的难题以及可能的风险。已引起广泛关注的是其一种叫基因脱靶的副作用，基因脱靶即在进行目的基因编辑的同时有可能也导致其他基因发生改变，带来一些无法预计的负面效应，由于这些局限性的存在，基因编辑技术离真正应用于阻断人类出生缺陷及疾病的治疗中还有一段很长的路要走，但其应用前景是十分美好的。整体来讲，生殖医学技术发展迅猛，但相应风险的防控还不够完善，尤其在法律及伦理等方面存在很大发展空间。目前存在的一个较大矛盾就是患者对生殖医学的过高期望值以及对先进技术包含的安全隐患接受度不足，一旦发生相关问题就会出现纠纷或者沟通方面的障碍。

随着大数据时代的来临，医疗行业也越来越依赖于大数据，如在生殖医学领域一些遗传病患者的家系，或因为高龄、反复流产等进行第三代试管婴儿技术（胚胎植入前的遗传学筛查）就需依赖于全基因组测序，全基因组测序数据量庞大，首先在技术上并不是每一个信息都能被精确解读，即使能够解读每一个信息，那么，这一部分存在微缺陷的人群是否就失去了生育的权利？这又是一个伦理上的问题。所以，随着技术的发展生殖医学领域也面临许多新问题，对这些大数据的精确解读仅凭临床医生还不够，还需要一些既懂生殖临床医学，又懂生物信息学分析和遗传学知识，能够把这些知识综合起来进行精确解读的”临床遗传师”。目前国外已经存在这一行业，但在中国尚属于新兴的阶段。目前十分热门的人工智能技术在医疗领域也有许多尝试，IBM公司“沃森”（Watson）人工智能系统，可通过把临床医生的知识，如某些疾病的症状、体征、辅助检查结果输入程序，再根据这些知识进行整合，作为人工智能医生给患者看病。在建立的完整知识结构基础上，这些人工智能医生有可能做出比人类医生还准确的诊疗措施，但如果人工智能医生遇到给他灌输的知识体系以外的突发情况将束手无策。未来人工智能医生有望在生殖领域作为辅助生殖诊疗的辅助措施。

生殖医学领域发展日新月异，我热爱我的职业，对生殖医学的发展充满期待，希望通过自身的努力参与到每一项有可能对人类生殖健康产生很大影响的工作中。现在，许多生殖科临床医生工作的理念已经不仅仅局限于追求助孕的高妊娠率，更关注生殖安全和子代健康，包括如何让女性健康怀孕、安全度过孕期、足月分娩一个健康的子代。因此，生殖医生会越来越多地从多环节关注生殖健康，这也应当成为一个有责任感的生殖医生长期追求的目标。

2、中国妇产科在线：随着生殖生物学新方法的不断研发，包括卵母细胞和胚胎玻璃化冻存、卵母细胞体外成熟以及卵巢活检冻存移植技术的优化，为肿瘤与卵巢早衰患者提供了生育的机会，然而女性生育力的保存比男性要复杂得多，需要更多的侵入性操作，全球医生都在试图攻克这一领域的医学难题，生育力保存以及保护也成为近年来的研究热点，请您谈一下目前生育力保存和保护主要的临床方法有哪些，这些技术的实施存在哪些困难及其未来的发展方向怎样？

张丹教授：对于生育力的保存与保护目前既存在迫切的临床需求，又有许多科研攻关需求，也是我们生殖医学临床工作者希望为国人提供的一项医疗服务。生育力保存需要生殖科医生、肿瘤科医生、以及其他相关科室医生的高度密切合作，是一项对人类具有重要意义的技术。随着人类预期寿命的增加，恶性肿瘤的发生率也越来越高，并且妇科恶性肿瘤、乳腺癌、白血病等均有年轻化趋势。许多肿瘤患者在育龄期、青春期、甚至儿童期发病，针对恶性肿瘤的手术治疗及放化疗都有可能对生育力造成不可逆的损伤。而肿瘤的治愈率逐年提高，肿瘤患者对于肿瘤治愈后的生存质量与生活质量需求也在不断提高，生育力的保存与保护已经是一件必须完成的事情。

目前生育力保存与保护的主要临床方法有：1）针对某些生殖系统恶性肿瘤患者，肿瘤科医生会根据肿瘤分级分期及有无高危因素、有无生育要求以及随访条件等，制定出个体化的保留生育功能的手术方式，如IA期的卵巢上皮性肿瘤、交界性卵巢肿瘤等均可行保留生育功能的手术，术后患者有生育的概率。2）女性卵巢中有许多原始的生殖干细胞，具有很强的分裂增殖潜能，而增殖潜能越强的细胞越容易受到化疗药物和放疗射线的损害。因此恶性肿瘤患者术后在启动放化疗之前，可利用药物干预使生殖细胞处在休眠状态，尽量减少放化疗对其的损伤。如GnRHa可抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的活性，使生殖细胞从活跃的增殖状态进入休眠状态，就不易受到抗肿瘤的化疗药物与放疗的损害。然而从已有的临床数据上看，这类药物也只能对部分人起到减少生殖力损害的作用，效果也不是100%。3）胚胎的冻存及移植--适用于已婚有固定性伴侣的人群。在启动放、化疗之前，利用辅助生殖技术促排卵、取卵并通过体外受精后进行胚胎冻存，胚胎冻存十分稳定，成功复苏成活率可达90%以上。待肿瘤放化疗完成后可进一步通过激素补充治疗改善子宫内膜容受性之后进行胚胎种植并实现成功妊娠。4）配子冻存——单纯女性卵子或男性精子冻存，适用于未婚或无性伴侣的人群。卵子相对来说对冷冻与解冻的过程耐受度较胚胎差。因此，对于已婚女性，我们一般建议胚胎冻存，对于未婚女性，才考虑卵子冻存。总体来说，生育力保存和保护成活概率远远低于预期，冻胚成功率在50%以上，冻卵的成功率还很低。此外，卵子冻存需要应用促排卵药物，经历有创性的经阴道取卵过程，存在一定风险。因此，目前国内生育力保存基本上仅限于需要生育力保存的肿瘤患者，或者高龄、卵巢功能早衰需要生育力挽救的女性。不主张普通女性通过这种方式保存生育力，还是主张适龄生育。5）性腺组织的冻存。性腺指女性的卵巢和男性的睾丸，性腺组织的冻存尤其适用于儿童和青春期人群，可以通过腔镜技术取出性腺组织，切成薄片，独立冷冻，需要恢复生育力时解冻。解冻后有两种方式，一种是重新移植到体内，另一种是通过体外培养的策略，让卵巢中未成熟的卵细胞成熟，能够与精子受精，形成胚胎后种植到子宫腔内。两种方式各有利弊，卵巢组织重新移植体内有可能由于得不到足够的血供发生坏死，不能达到预期效果，还有一个不容忽视的风险是肿瘤转移的风险，为了保存生育功能冻存卵巢组织中可能存在病理检查无法发现的非常小的转移灶（微转移），冷冻卵巢组织重新移植体内，会造成肿瘤复发。几年前国外做过相关的研究，对几十例卵巢移植的患者进行随访，发现有一例患者存在微转移，这是组织冻存需要警惕的一个风险，也是未来需要攻克的一个难题。在体外对未成熟的卵子进行诱导发育，也存在能否成功的问题，此外卵子在体外的培养时间过长，体外培养阶段正好是其表观遗传形成的关键时期，受影响的概率极大，很有可能会对子代的健康产生一定的影响，具体的影响仍待今后的研究进行证实。表观遗传是指不改变DNA碱基序列，通过一些表观遗传修饰，包括甲基化、乙酰化蛋白结构的改变等改变子代的一些性状，如毛发颜色，身高等。精子或卵子在体外操作的时间越长，表观遗传发生改变的概率越大。

大体来讲，生育力保存是医疗技术发展和人群的医疗需求提高的一个共同的要求，相信今后发展会越来越完善。美国肿瘤学会已制定了相应的指南和专家共识，要求肿瘤专家为患者提供生育力保存的相关信息，在启动肿瘤治疗前建议患者可以去生殖专科接受关于生育力保存的咨询，确定是否需要进行生育力保存治疗。国内这方面的工作尚处在起步阶段，相信今后会蓬勃发展起来。我对这个领域的发展充满信心与期待。

3、中国妇产科在线：人类生育能力逐年下降，女性不孕症患者逐年升高，不孕女性承受着重大的工作压力和生活压力，工作与生活受到严重的影响，患者不仅需要医疗技术上的诊治，还需要得到社会和心理上的支持，请您谈一下人文关怀在生殖领域的重要性，临床医生的工作繁重，对这类患者怎样才能做好人文关怀工作？

张丹教授：这是我本人在工作中经常自省的问题，在临床管理中也经常向科室医生强调这点。北京协和医院的郎景和院士提出，医生开给患者的第一张处方就是关怀，我觉得这句话是一个经典。比利时的特鲁多医生也说过：有时，去治愈；常常，去帮助；总是 ，去关怀。赞同的很多，但真正难的是知行合一、持之以恒。20多年前我的诊断学老师说，全世界能够被治愈的疾病不超过1/3，那么对2/3不能治愈的疾病医生能做什么？从老一辈医务工作者传承下来的经验、以及自己的医疗实践中，我慢慢体会到，虽然随着医疗技术的提高和医疗设备的发展，能够治愈的疾病越来越多（肿瘤总有一天也会被攻克），但人文关怀在行医过程中具有重要作用，永远不可忽视。尤其在生殖医学领域，生殖障碍的患者与家庭要面对来自社会各方面的压力，或多或少都会存在一些心理方面的问题，如焦灼感、迫切感、自卑感等。医生要懂得换位思考，站在病人的角度体会她的心情，理解她的语气及行为方式，一旦你用这种“同理心”来理解患者，在行医过程当中就可以做到人文关怀。人文关怀不仅仅是对改善患者情绪有益，对治疗效果也有很大的帮助。患者得到你的关怀，在内心深处会对你产生信任感与认同感，沟通起来会很顺畅，病人的依从性、对治疗的参与度和对治疗结果的接受度会大大提高，整个诊疗过程会更加顺畅，明显提高诊疗效果。此外也有多项研究已证实心理状态的改善也会改善卵子质量，提高试管婴儿的成功率。生殖科医生临床工作很忙，大脑高度运转、身体高度疲倦，还要面对病人的不良情绪，可能偶尔无法做到对病人进行很好的人文关怀，这是一个两难的问题。但从医生的角度来讲，我们不管多忙，都应该尽全力对患者做好人文关怀。从医疗结构角度，在医生的成长过程当中，医疗机构不仅要对不同年资的医生及医学生做好人文关怀理念和措施的的培训，也要对医生本人实施很好的人文关怀，也是非常重要的，在爱中长大的孩子付出爱的能力会更强大。另一方面，患者对医生也要理解，目前的医患沟通困境属于一个社会问题，不仅仅是医生的问题。

4、中国妇产科在线：生活事件、压力反应、应对方式是否会对不孕不育女性的生育力有影响，请您为不孕女性提供一些应对生活压力的建议。

张丹教授：当代社会，科普知识的宣传越来越重要。上医治未病，如何通过科普把好的理念、医疗常识与保健常识灌输给广大育龄人群，以减少因为生活方式、心理压力、环境影响等方面导致的一些生育问题，是非常重要的。许多人在生育年龄拼事业，等到事业有成的时候再考虑生育问题，却遗憾错过了最佳生育年龄。女性35岁是一个分界，40岁又是一个分界，一般35岁以上女性的生育潜力（卵子的储备数量和质量）显著下降，因此，在对的时间与对的人做对的事情，该生育的时候就生育是一件既美妙又科学的事情。每个人在生活中或多或少会碰到一些不良事件，自己要安排好自己的生活节奏，包括作息时间、睡眠、饮食习惯、运动。睡眠对全身健康具有非常重要的影响，人体有许多生物钟基因，如果生物钟紊乱，会打乱生物钟基因的表达方式以及功能，对全身各个系统产生不良影响，因此，保证合理的睡眠十分重要。当然，每个人的睡眠节律不同，一定要学会与自己的身体对话，摸索自己的睡眠节律，保证每天的睡眠时间。对于绝大部分人，晚上11点以前入睡十分重要，超过这个时间点激素分泌就会受到影响，如松果体分泌褪黑素、瘦素异常，身体就容易出现问题，如肥胖等，从而引起后续的慢性疾病风险。在饮食方面，既不提倡暴饮暴食、过多垃圾食品及高热量食品的摄入，也不提倡过度的节食减肥，要注意合理均衡搭配。此外高龄女性在准备试孕前，可适当补充叶酸与复合维生素，但并不是主张所有人一定要大剂量补充。在部分欧美国家，孕前先进行微量元素、叶酸等检测，异常的话进行补充，正常则不需额外补充。国内由于经济发展、产业利益推动、以及大家对健康的重视、及相关知识的相对不足，可能产生两个误区：一方面该补充的人群未得到及时孕前营养干预，另一方面部分准孕妇被过度补充、营养过剩，甚至产生一定的问题。现在，国人越来越重视运动，这也是一种好的现象。通过健康的饮食结构及生活方式，能够保持一个好的体质与体能状态，对改善生育力有益。碰到压力，每个人选择的应对方式不同。我认为，压力并不可怕，关键是自身如何看待压力以及如何找到最适合自己的压力纾解方式，这才是最重要的。建议女性朋友遇到压力事件，要采用积极正向的方式进行纾解。运动就是一个很好的方式，能够使身体状况得到很好改善的同时，增加自信，形成一个正向循环过程。返回搜狐，查看更多