真假眩晕傻傻分不清，一文教你如何鉴别！

“眩晕”对于人们来说并不陌生。在日常生活中，当人们感冒发热时或者身体疲惫劳累时，经常会有“头晕晕沉沉”的感觉。这种头晕的感觉是不是就是眩晕呢？不是的！在医学上，“眩晕”和“头晕”是两个不同的概念，虽然有着相互联系，但它们的含义却不同。

1972年，Drachman和Hart依据症状性质和可能的病因学将与头晕和眩晕相关的前庭症状分为“眩晕”“失衡”“晕厥前”和“非特异性头重脚轻”4种。2009年，Barany学会（为纪念1914年诺贝尔医学或生理学奖获得者奥地利科学家Robert Barany在前庭器官方面所做的研究，而以他的名字命名的一个前庭研究领域的国际权威学会）提出了首个前庭症状国际分类共识，该分类把前庭症状分为“头晕”“眩晕”“前庭视觉症状”和“姿势性症状”4类。

在这里，我们把与头晕和眩晕相关的前庭症状分为“真性眩晕”和“假性眩晕”两大类。“真性眩晕”对应的英语单词是“vertigo”，它的特点是视物旋转。真性眩晕的患者往往主诉睁眼时感觉房子或周围物体在转动，闭眼时则自觉身体在旋转，眩晕来势猛烈，甚至会突然倒地。发作期间患者睁眼或转动头部时旋转的感觉会加重，故大多数患者只能闭目静卧，头部和身体都不敢转动，常伴恶心、呕吐、出冷汗等自主神经反应。真性眩晕常见于外周前庭疾病，如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病和前庭神经炎等。这些都是耳科疾病，这类患者需要就诊耳鼻喉科。

“假性眩晕”包括头晕、头昏、头重脚轻、站立不稳、步行摇摆和失去平衡感等，对应的英语单词包括dizziness、light-headedness、unsteadiness和imbalance等。假性眩晕的患者往往主诉旋转的感觉没那么明显，仅仅是头昏昏沉沉、头昏脑涨、走路不稳和脚踩棉花感。引起假性眩晕的疾病中有些是中枢性眩晕疾病，有些则不是。前文提到的感冒发热时或者身体疲劳时头晕晕沉沉的感觉就属于假性眩晕。在假性眩晕中，需要特别警惕脑卒中的发生，包括脑出血和脑缺血。在假性眩晕中还包括“晕厥前”（presyncope），患者感到眼前突然发黑、站立不稳，紧接着身体向一侧摔倒。晕厥多由一过性心脑血管疾病引起，心脑一过性供血不足，常见于低血压、严重心律失常、心脑供血障碍、低血糖和贫血等。

引起眩晕和头晕的病因众多，涉及耳鼻喉科、神经内科、心内科、骨科、康复科和心理科。眩晕患者首先要进行颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonace imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像学检查和心电图、血压检查，一旦发现有生命危险的脑卒中迹象，如脑出血和脑缺血时，须立刻由神经内科进行止血或溶栓等对症治疗，这类眩晕疾病是中枢性疾病引起的。如果发现患者颅脑影像学检查都正常，但患有严重的高血压、低血压、心律失常等心源性疾病时，患者该就诊于心内科。在排除了以上这些高危因素后，患者需要就诊于耳鼻喉科，之后检查眩晕是否是由于外周前庭疾病如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病和前庭神经炎等引起。除此之外，眩晕还可能是由于颈椎病引起，这类患者需要就诊于骨科或康复科。经过所有相关科室一系列检查后发现没有任何器质性疾病引起主观性精神源性眩晕则需要就诊于心理科，进行焦虑、抑郁等相关精神心理量表评估。

从病情程度上说，患者旋转的主诉越是强烈、越是感到物体旋转得厉害、恶心、呕吐、出冷汗等自主神经反应越是强烈时，越有可能是外周性“真性眩晕”。涉及耳鼻喉科的外周性真性眩晕疾病如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病等。“真性眩晕”的患者虽然发病时十分难受，往往面容扭曲、表情痛苦，有着强烈的旋转感觉，但这类疾病大多是良性的，没有生命危险。相反，“假性眩晕”的患者旋转的主诉不太强烈，但越是这种患者越应怀疑是否是中枢性疾病，需要影像学等其他检查予以鉴别。因为“假性眩晕”中的中枢性眩晕疾病可能是恶性的，有生命危险。

另外，从比例上说，临床上70%左右的眩晕疾病是涉及耳鼻喉科的外周性“真性眩晕”疾病。近年来的统计数据表明，在外周性“真性眩晕”疾病中，位列前3位的分别是良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病和前庭神经炎。“假性眩晕”只占30%左右。“假性眩晕”中包括恶性的、有生命危险的中枢性眩晕疾病和其他心源性、血管源性、颈源性、精神源性眩晕。当然，神经内科涉及的眩晕疾病不仅是来势凶猛的脑卒中，而且还包括神经退行性疾病、多发性硬化和脑肿瘤等。

中枢性眩晕与外周性眩晕的鉴别

1）通过自发性眼震来进行鉴别

正如前面所述，良性的外周性眩晕患者的自发性眼震大多是水平方向的，或者略带旋转性的，而恶性的中枢性眩晕患者的自发性眼震大多是垂直方向的，或者呈对角线方向的。垂直性眼震仅见于中枢性病变。一旦发现患者有上跳性或者下跳性的垂直性眼震时，几乎可以断定该患者是中枢性眩晕疾病，而不是外周性眩晕疾病。其病变部位可能在小脑、脑干、脑桥或者大脑。这类患者需要就诊于神经内科，而不是就诊于耳鼻喉科。

此外外周性眩晕患者的双眼自发性眼震的方向和强度应该是一致的，两眼之间不应该有明显的区别。如果出现双眼眼震的幅度明显不一致，那也是中枢性眼震，多发性硬化患者也可出现这类眼震。双眼方向不一致的分离型眼震（双眼快相同时向中线分离）和聚合型眼震（双眼快相同时向中线聚合）也都是中枢性眼震的表现形式。

2）通过眼震电图来鉴别

如前面所述，眼震电图中的凝视、扫视、平稳追踪、视动检查都用于评价中枢功能是否有异常。因此，可以用这些检查项目来鉴别中枢性眩晕和外周性眩晕疾病。例如，当患者的凝视机制出现障碍时，或者在扫视靶点时出现“过冲”“欠冲”、潜伏期延长，或者平稳追踪曲线不是一条光滑的曲线而是出现有一个个小方波的Ⅲ型、Ⅳ型曲线，或者视动检查中双眼眼震运动的幅度不对称，这些都提示可能是中枢性眩晕疾病，而不是外周性眩晕疾病。其病变部位可能在小脑、脑干、脑桥或者大脑，这类患者需要就诊于神经内科，而不是就诊于耳鼻喉科，此处不再重复赘述。

3）通过头脉冲试验来进行鉴别

“头脉冲试验”（head impulse test，HIT）也称为“甩头试验”（head thrust test，HTT）。它是通过快速转动患者的头部来检查其水平半规管和垂直半规管的功能。临床上，以水平半规管检查为多见，检查方法是：让患者注视某一个视靶（一般取检查医师的鼻尖作为视靶），医生用双手抱住患者的头部两侧，分别向左和向右快速转动患者头部大约15°角，密切观察患者的眼球运动。转头的角度不宜过大，但速度必须要快。

在正常情况下，患者的眼球运动平滑，没有扫视，患者能够把眼球一直保持在视靶上，即为HIT阴性，说明患者的前庭眼反射（VOR）功能正常。如果患者的眼球运动不平滑，患者不能把眼球一直保持在视靶上，而是先随头动而离开视靶，随后再启动快速扫视（与慢相方向一致的代偿性扫视）把眼球重新“拉回”到视靶上，此即为HIT阳性，说明患者的VOR功能异常。

需要特别引起注意的是：HIT阳性，说明患者的VOR功能异常，异常侧为病变侧，提示是外周性眩晕疾病。但HIT阴性有两种可能：一种是患者的前庭功能正常，另一种则是患者患上了中枢性的眩晕疾病。这是因为中枢性眩晕疾病没有累及VOR的反射弧。所以，如果患者主诉眩晕或头晕感觉非常强烈，但HIT表现却是阴性时，要特别警惕中枢性眩晕疾病的可能性。没有累及前庭眼反射的中枢性眩晕疾病常可表现为HIT阴性。HIT阴性是急性眩晕患者中枢损伤的指征之一。

总之，HIT检查是鉴别中枢性和外周性眩晕的简单而又快速的方法之一。通过HIT阴性（HIT正常）来鉴别该急性眩晕患者是中枢性损害的准确率高达90%以上，早期识别脑卒中的敏感性高于MRI的检出率。

4）通过HINTS组合检查来进行鉴别

将上述头脉冲试验（HIT）与眼震（nystagmus）、眼偏斜（test of skew）检查相结合，组成了“HINTS组合检查”（取这3个检查的英文单词起始字母）。作为一套简单而又敏捷的检查方法，HINTS组合检查对于鉴别发病24 h内的急性眩晕患者是中枢性还是外周性眩晕有重要价值，对脑卒中的检出率较高。其中，眼偏斜多见于脑干和后颅窝病变，称为“脑血管病基底动脉栓塞先兆”。对于急性眩晕患者，如果HIT阴性（HIT正常），出现方向改变的凝视性眼震和明显的眼偏斜，则该患者属于中枢性眩晕的可能性极大，其早期识别脑卒中的敏感性高于MRI的检出率。

5）中枢性眩晕的特点

正确区分中枢性眩晕和外周性眩晕非常重要，因为急性中枢性眩晕无论是脑梗死还是脑出血一旦被误诊为外周性眩晕，患者将失去挽救生命的机会。后循环又称椎—基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。在恶性的中枢性眩晕疾病中，“后循环缺血”包括椎基底动脉系统短暂性缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和脑梗死。以前常用“椎基底动脉供血不足”这一术语，现在基本上都用“后循环缺血”的概念来取代“椎基底动脉供血不足”一词。椎—基底动脉结构异常及病变，如动脉夹层、动脉粥样硬化、动脉狭窄、血栓形成等都会引起后循环缺血。后循环缺血的患者常有心脑血管的动脉粥样硬化、动脉狭窄等疾病或者高血压、高血糖、高血脂、心脏病等基础疾病史。后循环缺血根据累及的部位不同可以产生眩晕、平衡失调感、晕厥前状态。后循环缺血导致的眩晕为恶性眩晕。

急诊脑CT扫描检查和颅脑核磁弥散加权成像扫描检查可以为后循环缺血的诊断提供有价值的信息。血管超声和血管造影相结合，致使后循环缺血的临床表现主要为“6个D”，即头晕（dizzness）、复视（diplopia）、构音障碍（dysarthria）、吞咽困难（dyphagia）、共济失调（dystaxia）和跌倒发作（drop attack）。因此，中枢性眩晕的患者常有心脑血管的基础疾病史，并且大多不仅以眩晕为唯一症状，而且同时伴有复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、偏盲、声嘶、失语等脑干和小脑受累的其他躯体症状。当然，不能排除有“孤立性眩晕”存在的可能。“孤立性眩晕”是指不伴有后循环其他局部症状的眩晕，它可能是后循环脑梗死的先兆症状，是后循环缺血的前驱表现。

此外，相对于幕上结构而言，幕下结构中的前庭成分受损更容易引起眩晕。最具代表性的是第四脑室底部及附近区域病变引起的眩晕，主要包括绒球、小脑小结、蚓垂及小脑下蚓部。该部位病变能引起中枢性位置性眩晕（CPPV），它与良性发作性位置性眩晕（BPPV）极易混淆。

作者：jerry