哪些T3N0直肠癌患者术前不需要新辅助放化疗？

局部进展期直肠癌的标准治疗是新辅助放化疗（CRT）后行全直肠系膜切除术（TME）。然而几个研究报道T3N0直肠癌的局部复发可以单纯通过手术很好的控制在较低水平（4%-8%），这意味着新辅助CRT对这类病人可能不是必需的。

但不是所有T3N0病人都可以免于新辅助CRT。局部复发风险明显与几个因素有关如肿瘤位置、环状切缘（CRM）状态，CRM应当在决定是否行新辅助CRT时予以考虑。ESMO的直肠癌治疗指南中推荐应根据分期、肿瘤位置、CRM受累的风险等因素选择新辅助治疗策略。

因为新辅助CRT仅减少局部复发风险，但对远处转移无改善，不可避免导致短期和长期的毒性。一些研究质疑常规使用新辅助CRT治疗T3N0直肠癌病人，提出只有高危直肠癌复发病人应当给予新辅助CRT治疗。

中国Wang医生在PLOSONE上发表研究，通过临床、MRI和病理学参数鉴定低危局部复发病人，免于接受新辅助CRT治疗。对于T3N0直肠癌病人，肿瘤位于肛缘上5 cm，无CRM包括，局部复发率仅3.4%，这足以使这类病人免受新辅助CRT治疗。

回顾一前瞻性数据库，包括接受治愈性切除手术的直肠癌病人。166人证实为T3N0直肠癌，肿瘤位于肛缘上5-12cm，术前CRM>1mm者符合分析标准。主要终点是3年和5年复发率。随访中5人局部复发，实际总的3年和5年局部复发率分别为2.5% 和3.4%，淋巴结切除不充分（≤12）与高危局部复发有关。

在标准TME和新辅助CRT实行之前，局部复发是局部进展期直肠癌最常见治疗失败类型。虽然新辅助CRT明显减少局部复发率，局部控制获益并不能转化为生存获益。同时局部复发的减少是中等程度的，因此，如何减少对这类病人的过度治疗是一个研究热点。

一项荷兰试验，术前短期放疗可使10年局部复发率从11%降至5%，即仅6%病人从新辅助CRT中获益，所有病人接受放疗意味着94%的病人实际是过度治疗。放疗或CRT不可避免带来副作用，包括血液学毒性、皮肤副反应、吻合口狭窄、迟发小肠梗阻，增加腹泻或便失禁可能。这些进一步质疑无选择应用新辅助CRT治疗所有局部进展期直肠癌是否恰当。

当然鉴定低危局部复发病人并使其免受不必要的新辅助CRT治疗就显得很关键。大量研究证实pT3N0直肠癌病人接受切除术后局部失败率较低。一项研究中共108名T3N0直肠癌病人，接受TME治疗，未新受辅助治疗，5年局部复发率为8%。Nissan等报告pT3N0病人接受单纯根治疗性手术治疗局部复发率为4.1%。

这些研究暗示新辅助CRT对于T3N0直肠癌来说可能是过度治疗。但并不是所有T3N0病人都可免于新辅助CRT治疗。肿瘤位置和CRM状态与局部复发风险密切相关。这一点在ESMO指南推荐中有所反应，不仅要根据临床分期，同时也要根据肿瘤位置和CRM包括情况决定治疗策略。

该研究中低位直肠癌病人（距肛缘1mm者接受TME后，局部复发率低，单纯手术对这类病人可能已足够。大型前瞻随机对照研究应当就此问题做进一步探讨。

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编辑： 王春红

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