中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)

我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2015中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第5位，其中新发病例37.6万例，死亡病例19.1万例。其中，结肠癌的发病率上升显著，多数患者发现时已属中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：

(1)排便习惯改变。

(2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。

(3)腹痛或腹部不适。

(4)腹部肿块。

(5)肠梗阻相关症状。

(6)贫血及全身症状，如消瘦、乏力、低热等。

(1)结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。

(2)遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%，应详细询问患者相关家族病史，包括遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征等。

(1)一般状况评价，了解全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

(2)腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波；腹部叩诊及听诊，了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。

(3)直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规行直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系、有无盆底种植等。同时观察指套有无血染。

(1)血常规：了解有无贫血。

(2)尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

(3)大便常规：注意有无红细胞、白细胞。

(4)大便隐血试验：对消化道少量出血的诊断有重要价值。

(5)血生化、电解质及肝肾功能。

(6)结直肠癌患者在诊断和治疗前，评价疗效和随访时必须检测癌胚抗原、CA19－9；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。

直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。

疑似结直肠癌患者均推荐行全结肠镜检查，但以下情况除外：

(1)一般状况不佳，难以耐受。

(2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。

(3)肛周或严重肠道感染。

内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘距离、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行活检。

由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜下所见肿物下缘距肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。

(1)X线检查：推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断结直肠癌的方法，但不能用于结直肠癌分期。疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。

(2)超声影像学检查：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期。

(3)CT：推荐行胸部＋全腹＋盆腔CT增强扫描，用于以下几个方面：

①进行结肠癌TNM分期；

②随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移；

③判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果；

④阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；

⑤有MRI禁忌证的直肠癌患者；但CT评价直肠系膜筋膜的价值有限，尤其是低位直肠癌；

(4)MRI：推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前后分别行基线MRI检查，以评价新辅助治疗的效果。如无禁忌，建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小视野轴位高分辨T2WI扫描；推荐行磁共振弥散加权成像扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者；对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描。

(5)PET－CT：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查手段。术前检查提示为Ⅲ期以上的结直肠癌，推荐使用。

(6)排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的患者。

推荐行全腹＋盆腔CT(平扫＋增强)扫描，可以兼顾肿瘤本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像科医师需评价结肠癌TNM分期及有无壁外血管浸润。

(1)推荐直肠癌患者行MRI检查。需明确肿瘤的位置、TNM分期、直肠系膜筋膜状态、有无壁外血管浸润。

(2)其他部位远处转移瘤的筛查，肺部推荐行胸部CT扫描；肝脏推荐行肝脏MRI增强扫描、CT增强扫描或超声造影检查，如条件允许建议首选肝脏MRI增强扫描；全身筛查建议行PET－CT。

活检明确病变性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因取材的限制，活检不能确定有无黏膜下浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床信息包括内镜或影像学检查评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及保肛决策时，建议病理科医师在报告中备注说明活检组织是否达到癌变程度。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织K－ras及N－ras基因、BRAF基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其他相关基因状态以指导进一步治疗。

如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：

(1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。

(2)出现肠梗阻，进行保守治疗无效。

(3)可疑出现肠穿孔。

(4)保守治疗无效的下消化道大出血。

结直肠癌诊断步骤参见附图1。诊断结束后推荐行cTNM分期(附录)。

(1)固定液：推荐使用10%中性缓冲甲醛水溶液，避免使用含有重金属的固定液。

(2)固定液量：必须≥所固定标本体积的10倍。

(3)固定温度：正常室温。

(4)固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30 min。建议由病理科医师进行标本剖开。

内镜下切除腺瘤或活检标本：6～48 h。

手术标本：12～48 h。

(1)核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。

(2)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。

(3)每个蜡块内包含不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。

(1)建议由临床医师规范化处理，无蒂息肉用墨汁标记切缘后，放入固定液；有蒂息肉可直接放入固定液；扁平病变展平钉板后放入固定液中进行标本固定，并于钉板及病理申请单上准确标记切缘的解剖学部位，如口侧缘、肛侧缘等。

(2)建议记录标本和肿瘤的大小、各方向距切缘的距离。

(3)息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂部及蒂部的直径。息肉分为无蒂(Is)型、亚蒂(Isp)型及有蒂(Ip)型息肉，取材时要考虑到能够客观正确地评价切缘和有蒂型息肉蒂部的浸润情况。

建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材。有蒂息肉当蒂切缘最大径>2 mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3 mm将标本全部取材；蒂切缘最大径≤2 mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2～3 mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块(图1)。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。

(1)肠壁及肿瘤

①描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度，于不同质地、颜色的区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤临近或侵犯浆膜时，于可疑侵犯浆膜的区域取材，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。

②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜及环周切缘，对于可疑系膜及环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。

③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。

④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，如肿瘤累及上述部位，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘皮肤切缘取材。常规取材阑尾。

⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。

⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜所见将原肿瘤所在范围全部取材。

(2)淋巴结

建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：

全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过新辅助治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。

(3)推荐取材组织块体积：≤2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm。

(1)剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而发生组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

(2)剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。

(3)有条件的单位最好低温保存新鲜组织，以备进一步研究使用。

癌细胞穿透结直肠黏膜肌浸润至黏膜下，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。

若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下浸润深度进行测量并分级。扁平病变当黏膜下浸润深度≤1 000 μm时，为黏膜下浅层浸润，是内镜治疗的适应证；当黏膜下浸润深度>1 000 μm时，为黏膜下深层浸润，不是内镜治疗的适应证，应考虑再行外科手术扩大切除范围。黏膜肌可以明确时，浸润深度为从黏膜肌的下缘至浸润最深处的距离，当黏膜肌完全消失时，黏膜下浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，相当于未见黏膜下浸润；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下深层浸润，已不是内镜治疗的适应证，应考虑再行外科手术扩大切除范围。当有蒂病变的黏膜肌可以定位时，按扁平病变测量浸润深度。

(1)隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出者均属此型。

(2)溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。

(3)浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

(1)腺癌，普通型；

(2)腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌；

(3)腺鳞癌；

(4)鳞状细胞癌；

(5)梭形细胞癌或肉瘤样癌；

(6)未分化癌；

(7)其他特殊类型；

(8)癌，不能确定类型。

结直肠腺癌(普通型)组织学分级标准见表1。

结直肠腺癌(普通型)组织学分级标准(依据2010版WHO标准)

结直肠腺癌(普通型)组织学分级标准(依据2010版WHO标准)