每月一病

每月精通一个病，每月精读一部书。

昨天晚上，以为外地的朋友发给我一个病例资料，患者辗转于多家三甲医院，均以慢性肝病等查治，最后才慕名转到这位名医朋友的手上，结果发现，患者是典型的肾上腺皮质功能减退症，虽然合并其他疾病，患者对治疗的反应性也不够满意，但值得庆幸的是，患者终于找对了医生。

其实，肾上腺皮质功能减退症早期没有典型的临床表现，一些症状和体征都没有特异性，所以，误诊漏诊率都比较高。

一般而言，慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical hypofunction）分原发性和继发性两类，原发性亦称Addison病，系指肾上腺本身由多种原因破坏了双侧肾上腺的绝大部分，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性者系指下丘脑分泌CRH或垂体分泌ACTH不足所致。

一、病因分类和发病机制

1. 原发性肾上腺皮质功能减退  即Addison病，于1856年被命名，被认为是临床内分泌学建立的标志，其发病率不高，有多种病因(表1)。在欧美国家，Addison病的发病率为每百万人口40人～60人，我国尚无确切的流行病学资料。

 (1)肾上腺结核：曾为本病主要的原因，约占80％。随着结核病的良好控制，目前已退居次要原因。在结核病发病率高的国家和地区，肾上腺结核仍然是原发性肾上腺皮质功能减退症的首要原因。肾上腺结核是由血行播散所致，可以伴随胸腹腔、盆腔淋巴结或泌尿系统结核。双侧肾上腺组织包括皮质和髓质破坏严重，常常超过90％。

(2)自身免疫性肾上腺炎：从60年代以来，在发达国家随着生活水平和环境的改善，结核病得到控制，Addison病总的发病率下降，肾上腺结核在Addison病病因中的比重也下降，自身免疫性肾上腺炎已升为Addison病病因之首。自身免疫性肾上腺炎过去称为特发性肾上腺皮质萎缩(idiopathic adrenal atrophy)。

(3)其他损害双侧肾上腺的病变： 为少见病因，如恶性肿瘤转移、霉菌感染(如组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生霉菌病、念珠菌病和隐球菌病等)、巨细胞病毒感染、类肉瘤病和淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变、血管栓塞、双侧肾上腺切除术后或放射治疗等破坏、肾上腺酶系抑制药物的长期使用(如甲吡酮、氨基导眠能、酮康唑)。此外，还有细胞毒物质如O，P′-DDD等。

表1  肾上腺皮质功能减退的病因

病因

比例

原发性肾上腺功能减退

自身免疫性肾上腺炎

70%

肾上腺结核

20%

其它

10%

真菌感染

肾上腺出血

先天性肾上腺增生

类肉瘤病

淀粉样变性

获得性免疫缺陷综合征

肾上腺脑白质营养不良症

肾上腺髓质神经病

转移瘤

先天性促肾上腺皮质激素不敏感综合征

继发性肾上腺功能减退

外源性糖皮质激素或促肾上腺皮质激素

非常常见

库欣综合征治疗后

(内源性糖皮质激素的消除)

常见

下丘脑或垂体损伤

少见

2. 继发性肾上腺皮质功能减退  继发性肾上腺皮质功能减退的原因有三种（表1）：

(1)外源性糖皮质激素或ACTH治疗引起的肾上腺功能抑制，是继发性肾上腺皮质功能减退最常见的原因，如治疗一些炎症性疾病(皮炎、关节炎、肝炎)时频繁使用糖皮质激素。

(2)纠正内源性高糖皮质激素水平(库欣综合征治疗)后引起的肾上腺功能抑制。

(3)下丘脑或垂体异常引起的肾上腺皮质功能减退。

二、诊断思路

（一）临床表现

多见于成年人，老年及幼年者较少见。自身免疫所致者女多于男；结核所致者则男多于女。发病缓慢，逐渐加重，主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症群，少数可仅有皮质醇或醛固酮分泌不足的表现。原发性肾上腺皮质功能减退患者发病缓慢，患者就诊时的病程为2个月至20年，平均5年左右，早期的症状为疲乏无力及食欲减退，或为皮肤色素沉着及低血压。而色素沉着及低血压有时比其它症状早出现数月甚至数年。体重减轻及胃肠症状则为较晚期的表现（表2）。

1. 疲乏无力  这是慢性肾上腺皮质功能减退症常见的症状，开始时只是在劳累时出现，休息后可缓解。以后逐渐加重，即使在休息状态下也感觉倦怠乏力。劳动力下降，不能坚持上班及工作。约2／3患者以乏力为主诉就医。至于乏力的原因是以水和电解质的紊乱为基础，同时与碳水化合物及蛋白质代谢紊乱有关。值得注意的是，当患者极度虚弱无力时可能是危象的先兆。

2. 色素沉着  这是慢性肾上腺皮质功能减退症的特征性表现，且出现最早，具有诊断价值。患者的暴露部位经日晒后极易出现色素沉着，皮肤多呈棕褐色。也可发生在非暴露部位，如乳晕、会阴部位及外生殖器，特别在受压、受摩擦部位(如肘部、衣领压迫处、裤腰带处)、皮肤皱折、手术疤痕以及肢体的伸侧面明显。黑色素通常遍及整个颜面，颈部、肩部以及唇、齿龈、舌缘的粘膜上，在直肠和阴道粘膜也可见色素沉着，此外，眼睑，耳轮，掌纹，指(趾)甲也是常出现色素沉着的部位。

色素沉着的原因是与垂体ACTH及相关肽类分泌的增多有关。极少数慢性肾上腺皮质功能减退患者可不存在色素沉着，约10％～20％的该病患者在色素沉着的背景下出现“岛”样皮肤白瘢。垂体前叶功能低下所继发肾上腺皮质功能减退的患者无色素沉着。

3. 低血压  平均血压为12.0/8.0kPa，收缩压很少有高于14.7kPa的。如果患者原来患有高血压，再患慢性肾上腺皮质功能减退症，则血压可下降，并接近于正常。患者有时出现体位性一直立性低血压现象，多发生在早晨起床时，自觉眩晕、心悸、视力模糊、甚至昏厥。体位性低血压是由于糖皮质类固醇不足时，使周围血管的张力下降所致。

4. 胃肠症状  胃肠症状的出现意味着肾上腺皮质破坏较重。最早出现的是食欲不振，随之有恶心、呕吐和便秘。偶有腹泻与便秘交替或腹痛。胃肠症状的加重表明肾上腺危象即将来临，应积极治疗。

5. 低血糖  慢性肾上腺皮质功能减退患者空腹血糖常低于正常，口服葡萄糖耐量试验呈低平曲线。患者在应激情况下，如感染，创伤或饥饿，或因某种原因注射胰岛素时更易发生低血糖反应。表现为空腹感，头痛、冷汗、心慌、软弱、不安、震颤。严重时视力模糊、定向力丧失、复视、精神失常，以至昏迷。

6. 体重减轻  有时非常明显，体重能减轻10 kg～15kg，患者显得又黑又瘦。体重下降的程度与病程长短、病情轻重有关。原因是肌肉和脂肪组织的耗损和脱水，也可因合并结核感染造成。如果是进行性体重减轻也表示危象将要来临。

7. 神经精神症状  约70％患者出现程度不同的神经精神症状、轻者出现精神萎靡不振，淡漠无力、智力减退、记忆力减退、头晕、嗜睡等。重者可表现失眠、烦燥、违拗症。到了晚期出现谵妄、精神失常、抽搐，木僵、甚至昏迷。

8. 性功能紊乱  男患者可出现勃起障碍、女患者则表现月经紊乱及闭经，但阴毛及腋毛的稀少在男、女患者均不多见。因自身免疫所致的特发性肾上腺萎缩的患者，血中有的存在对睾丸或卵巢的抗体，故可表现为睾丸或卵巢功能的减退、过早地出现性功能异常。

9. 肾上腺皮质危象  原发性肾上腺皮质功能减退症引起危象时，病情危重。大多患者有发热，体温可达40℃以上；体位性低血压，甚至为儿茶酚胺抵抗性低血容量休克，出现心动过速、四肢厥冷、紫绀和虚脱；极度虚弱无力、萎靡淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷；消化功能障碍如厌食、恶心呕吐和腹泻。腹痛经常发生，甚至被误诊为急腹症，机制不清。尽管可有肌紧张和深压痛，但常常缺乏特异性定位体征。肾上腺出血患者还可有腹胁和胸背部疼痛、低血糖症昏迷、促使肾上腺皮质危象发生的疾病表现。

表2  肾上腺皮质减退症的临床表现

原发性和继发性肾上腺皮质减退症的共有表现

    乏力、虚弱和抑郁

    纳差和体重减轻

    头晕和体位性低血压

    恶心、呕吐和腹泻

    低钠血症和低血糖症

    轻度正细胞性贫血，淋巴细胞和嗜酸性白细胞增多

原发性肾上腺皮质减退症的特有表现和相关疾病

    皮肤粘膜色素沉着

    高血钾症

    白斑

    自身免疫性甲状腺炎

    肾上腺脑白质营养不良的中枢神经系统症状

继发性肾上腺皮质减退症的特有表现和相关疾病

    无明显贫血但肤色苍白

    闭经、腋阴毛稀少、性欲下降、阳痿和小睾丸

    继发性甲状腺功能减退

    青春期前生长加速消失、青春期延迟

    头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷

（二）诊断和鉴别诊断

1. 实验室检查

(1)电解质：肾上腺皮质功能减退的患者多数存在电解质失调，尤其在危象时更加突出。表现为低血钠(