皮肤软组织扩张术的并发症及预防

2024-06-29 18:03| 来源: 网络整理| 查看: 265

皮肤软组织扩张术自引入皮肤外科领域来，日益受到关注和推广应用，成为皮肤外科的又一强有力的治疗手段。但也存在着或多或少的并发症，其发生率为10％～40％，各部位不尽相同。并发症的发生与术者操作熟练程度、患者的素质及扩张器的质量等有关。常见的并发症如下：

血肿

血肿是早期常见的并发症，大多发生在一期手术后72小时以内，以面颈部发生率较高，表现为术区肿胀，疼痛，皮肤发紧。

原因：

解剖层次不清，术中损伤了较多的穿支血管而止血又不彻底；切口过小，盲视下操作，出血点未被发现，未能彻底止血，或仅靠压迫止血；引流不畅或未放置引流；术后加压包扎不牢固；全身有出血倾向。

防治：关键措施是术中止血彻底和术后引流充分。措施有：

准确掌握分离层次，尽可能采用足够大的切口，严格认真止血，个别看不清的部位应通过直射光线观察有无出血；渗血较多或有出血倾向者，应给予止血药物；放置负压引流，引流时间可在48～72小时或以上；术毕向扩张器内注射10％～20％的扩张囊容量的扩张液，可压迫止血，术后适当加压包扎；若术后局部肿胀明显，皮肤发紫，并有扩大及加重的倾向时，应考虑有继续出血及血肿形成。应果断进行手术探查，清除血肿，寻找出血点，彻底止血。感染

多指一期术后组织扩张过程中的感染。可为原发性，也可为继发于血肿、扩张器外露后。表现为扩张区红、肿、热、痛，全身发热、白细胞计数升高等。也有于二期手术皮瓣转移术后皮瓣血液供应障碍、坏死后继发感染。

发生原因：

术前术区准备不充分，有毛囊炎、痤疮等感染病灶；术中无菌操作不严格；切口处愈合不良，感染并向内扩散；扩张囊或注射壶处表面皮肤破溃、感染，并向内扩散；注射扩张液操作时消毒不严格，注入液体感染或注射针眼处感染；血源性感染。此外，与注射壶外置、扩张器放置时间过长、局部皮肤状况及患者情况等有关。

防治：

术前彻底清洗术区，发现有小感染灶及潜在的感染应延期手术；术中严格无菌操作；术后若发现切口裂开，皮肤破溃，扩张器外露或扩张处表面有感染病灶，应尽早处理；注液扩张过程应严守无菌原则；全身感染时，要及时予以敏感抗生素治疗，扩张部位发生感染时，还可局部加用抗生素治疗；对年龄偏大者应注意加强抗感染措施，必要时应用其他增强全身免疫力的药物；尽可能不采用注射壶外置的方法。若上述措施无效，应及时切开引流或取出扩张器，待感染治愈后再考虑下一步治疗。扩张器外露

这是比较常见且最为严重的并发症。

切口处外露

一期手术切口多选在病变组织或相邻部位，而这些部位多为血液供应不佳，组织愈合能力差；剥离过程中，边缘层次过浅而致血液供应更加不足；缝合时若只缝合皮肤，而扩张器位于切口下或距切口太近，则更不利于伤口愈合；若注液扩张时不注意囊内压情况，致创口张力增大，血液供应会进一步恶化，使伤口裂开而致扩张器外露。

防治：

切口尽量选择在与病损保持一定距离的正常部位；剥离层次不可深浅不一，不可强力牵拉皮瓣边缘，以免日后出现破溃或表皮破损，剥离腔隙要充分，以利于扩张囊埋置时能舒展平整；缝合时先将皮瓣与切口下深部组织缝合，以保证扩张囊不发生移位，如未能阻止扩张囊移位到切口下，需延缓首次注液时间及减少注液量；一旦出现外露，应取出扩张器，抽出囊内液体，扩大剥离腔隙后再次回置，重新缝合，多可望取得预期效果。若外露并发感染或由于感染而破溃，则应取出扩张器，于3个月后再考虑手术。正常皮肤处扩张器外露

主要原因有以下几种：

剥离层次过浅，皮瓣血液供应障碍；剥离后皮瓣出血，为彻底止血，止血钳夹持过多，或电凝时间过长，致皮瓣局部或全层坏死；剥离腔隙不足，扩张囊舒展不平致形成尖角，加之包扎过紧，尖角顶破皮肤；皮肤张力随注液增加，表皮层抵抗力下降，易发生毛囊炎、皲裂等，继发感染后皮肤坏死。

防治：

术中剥离解剖层次要准确；剥离中遇与皮瓣相连的筋膜组织时，如有较粗大的血管应先结扎后剥离，皮瓣上的出血，应仔细结扎，不可用较大功率的电凝止血，一般而言，向扩张器内多注液或加压包扎止血是不可靠的；扩张囊置入时，尽力舒展平整，防止折角形成；如发现扩张的皮瓣上出现毛囊炎或皲裂，需及时处理。血肿感染后外露

血肿继发感染，伴有脓性分泌物产生，会在切口或扩张囊腔隙内形成脓肿，破溃后致扩张囊外露。

防治：术中彻底止血，术后保持负压引流通畅，不能依靠扩张囊内注液或加压包扎来达到止血目的，如有血肿发生，需积极处理。

张力过大致皮瓣坏死引起扩张器外露

术中剥离腔隙不足，注液扩张急于求成，每次注液量过大，致扩张皮瓣因血液供应障碍而坏死，扩张器外露。另外，埋置注射壶的腔隙剥离过小，也有可能致使注射壶露。

防治：埋置扩张囊或注射壶的剥离腔隙必须充分，注液时以观察皮肤已有一定张力、表面血循环存在为准，不必拘泥于预定注液量。

扩张囊不扩张

指扩张器置入后，注液时扩张囊不扩张或出现渗漏无法继续进行扩张者。

原因：

扩张器注射壶密封性不好，或经注射针反复穿刺后，在囊内压增高时出现渗漏；导管与扩张囊或注射壶交接处胶黏不牢；扩张囊厚薄不一或接缝处薄弱易破。操作过程中扩张器被刺伤。扩张器导管呈直角折叠或交叉受压无法完成注液扩张操作。扩张囊周围纤维包膜增生而限制扩张。

防治：

选用优质扩张器，做好术前、术中检查，发现可疑立即更换；扩张器尽量不重复使用；操作要认真仔细，避免损坏扩张器；发现扩张器已不能扩张或渗漏破坏时，应立即再次手术更换扩张器；应用药物或增加扩张速度，以减少纤维包膜的形成。皮瓣坏死

常见于二期手术皮瓣转移后，也可发生在扩张过程中的扩张部位。

发生原因：

一期手术分离腔隙时，层次掌握不当或操作中损伤了皮瓣的主要血管；扩张器埋置过浅或扩张器在腔隙内折叠扭转；皮瓣转移时，设计长宽比例过大，转移后有较大的张力，或皮瓣蒂部扭转；皮瓣远端携带未扩张组织过多。

防治：

一期形成埋置腔隙时，分离层次要准确，腔隙要足够大，尽量选用不带棱角的扩张器；遵循皮瓣设计的一般原则和皮瓣切取中的无创伤操作原则；皮瓣远端携带的未扩张皮瓣仅在1.0cm的比例范围内，容易发生坏死，一般应在5.0cm以内。排斥反应

极少发生。手术后局部持续红、肿、发热，但无疼痛，负压引流管有大量的浆液性液体流出，应停止扩张，将扩张器取出。

注射壶找不到

常发生在扩张囊与注射壶距离过近，扩张后皮肤隆起导致注射壶位置、方向变化所致。若扩张目的未达到，可在X线透视下继续注射扩张；反之，可施行局部手术，将注射壶外置。

另外，还有局部疼痛、局部水肿、神经暂时性麻痹、骨吸收、暂时性秃发、皮肤萎缩纹等各种不同的并发症。治疗时应针对各自不同的发生原因，采取必要的措施。原则上能维持扩张的应继续扩张，尽量减小对手术效果的影响。

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