教案

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一、肺炎

肺炎：通常把肺的急性渗出性炎症称为肺炎。它是呼吸系统的常见病、多发病。感染所致最常见。

（一）大叶性肺炎

（1）概述：此种肺炎，主要是由肺炎球菌感染所致的肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。

本病多发生于青壮年人，且男性居多。临床上患者起病急骤，有寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳出铁锈色痰、呼吸困难，体检发现肺实变体征，以及周围血白细胞增多等。病程经过约7～10天。

（2）病因：90％以上的大叶性肺炎是由肺炎球菌（又称肺炎链球菌）引起，其中以3型肺炎球菌毒性最强。

（3）诱因：机体及肺的防卫反应降低，是发病的诱因。

（4）发病机理：在诱因的作用下，机体和肺的免疫能力（防卫能力）降低，细菌可随着呼吸道的分泌物（粘液）进入肺泡中，并大量生长繁殖和通过肺孔（Cohn氏孔）扩散到肺段乃至整个肺大叶的所有肺泡中，而致肺部发生变态反应性炎症（过敏反应性炎症），使肺泡隔血管高度扩张和通透性明显增高，因而大量浆液或纤维蛋白原及血细胞渗入肺泡中而形成大叶性肺炎。

（5）病理改变和临床联系：

1)充血水肿期：起病后1～2天为此期病变。

Ⅰ．病变特点：

镜下所见：为患肺大叶的炎症充血和水肿病变，具体病变如下。

①肺泡壁血管扩张充血。

②肺泡腔内有大量浆液和少量的红细胞，中性粒细胞和巨噬细胞，用油镜检查可见这些渗出液中有大量致病菌。

肉眼改变（大体改变）：肺大叶肿大，重量增加，质地变实。

Ⅱ．病理与临床联系①毒血症症状②咳嗽吐泡沫痰或血丝痰③听诊有湿性啰音④痰液镜检可见有大量致病菌。⑤ X线检查：患肺大叶有较淡而均匀的阴影

2)红色肝样变期：发病后3～4天左右，可形成此期改变。

Ⅰ.病变特点

镜下所见：主要表现为出血性纤维素性炎。具体表现为：

①肺泡壁小血管及毛细血管高度扩张充血。

②肺泡腔内有大量红细胞及纤维素渗出。

③累及胸膜者，胸膜也有纤维素性炎。

肉眼所见：由于肺大叶呈出血性纤维素性炎，故肺大叶肿大，重量增加，颜色暗红，质地实如肝，故称为红色肝样变期。

Ⅱ.病理与临床联系：此期主要临床表现如下：

①血症症状更明显。②咳嗽及咳出铁锈色痰

③呼吸困难④胸痛⑤语颤音增强音⑥叩诊有浊

3)灰色肝样变期：起病后的第4～6天左右为此期改变。Ⅰ.病变特点：   

镜下所见：①肺泡的纤维素性炎：肺泡内有大量纤维素和中性粒细胞，也可有一些巨噬细胞，红细胞则逐渐减少，或乃至于消失。②肺泡壁毛细血管受压③肺膜上常见明显的纤维素性炎。

肉眼所见：患肺大叶肿大，重量增加，颜色灰白。

Ⅱ.病变与临床联系：临床表现基本上与红色肝样变期相同，所不同者是铁锈色痰已经消失，而中毒症状（毒血症症状）较严重，是病变的严重期。

4)消散期：起病后的第7～10天为此期改变，病变消退和渗出物溶解液化

Ⅰ.病变特点镜下所见：

①肺泡中炎性渗出物崩解液化②肺泡壁毛细血管受压现象解除③肺膜上的纤维素也逐渐崩解，减少或消失。

肉眼所见：肺叶肿大开始减轻，实变现象亦减轻而变软。

Ⅱ.病理与临床联系：

①由于炎症已开始消退，故高热骤退，呼吸困难也减轻。

②由于肺泡内渗出物溶解液化，以致呼吸时气体通过支气管和肺泡时，有气泡形成和破裂，故听诊又可听到湿性啰音。

③以后，随着炎症的进一步消退，发热消除，肺内液化的溶解物亦被逐渐吸收和咳出而恢复正常（痊愈）。

（6）结局

1)痊愈：经过治疗，或由于患者免疫力的逐渐增强，炎症会消退而痊愈。

2)发生并发症：

①肺脓肿，脓胸或脓气胸等②败血症或脓毒败血症③肺肉质化：也称肺机化。当肺泡内渗出的纤维素过多，或渗出的中性白细胞不足，以致其释出的蛋白水解酶太少，不足以把肺泡内的纤维素完全溶解液化而吸收消散时，则被肉芽组织长入所取代之，称为肺肉质化。严重者最终可使该大叶肺发生硬化。

④感染性休克

（二）小叶性肺炎（支气管肺炎）

小叶性肺炎是细支气管和其所支配的肺小叶发生的急性化脓性炎，故又称为支气管肺炎。以儿童及老年人为易发人群，。临床上主要表现为发热、咳嗽、乏力，甚至出现呼吸困难，紫绀等。听诊时，肺部可听及湿性和干性啰音。X线检查，可见肺内特别是肺叶底部散在着许多点状或小片状阴影。

（1）病因：由化脓性细菌所致

（2）诱因：凡能引起机体或肺的免疫机能降低的各种因素，都可作为诱因，而促使小叶性肺炎的发生。

（3）病理改变：本病为许多肺小叶的化脓性炎症。

肉眼所见：

①肺内可见许多散在的，米粒到黄豆般大小，或直径1cm左右的病灶，②病变严重时，邻近的病灶可融合形成小片状，这种现象称为融合性小叶性肺炎。③支气管粘膜发生充血肿胀，管腔内有白色或黄色的渗出物。

镜下所见①病变肺小叶的改变(化脓性病变)：A.小支气管发生化脓性炎B.支气管所属的各肺泡（小叶的肺泡）也呈化脓性炎改变C.有时可见病变肺泡的肺泡壁发生崩解坏死。②病变小叶附近的肺小叶：其肺泡正常，或有代偿性扩张，或有少量浆液渗出。

（5）病理和临床联系①咳嗽：肺及支气管炎症刺激而致②呼吸困难③出现紫绀④听诊：可听及湿性啰音和干性啰音。⑤毒血症症状：细菌毒素及组织分解产物的吸收，而使患者出现寒战、高热、乏力、全身不适、呼吸及心率加快等症状。在小儿常因高热而发生抽搐。⑥X线检查：见肺内（特别是肺下部）散在着许多点状或小片状的阴影（小叶肺炎病灶形成的阴影）。

（5）结局： 1)痊愈2)发生并发症：幼儿、年老和体弱患者易发生。①肺脓肿或脓胸②支气管扩张症③败血症和中毒性休克④呼吸衰竭⑤心力衰竭⑥ 少数危重病人可以致死。致死的原因可以是：A.感染中毒性休克；B.呼吸衰竭；C.心力衰竭等。

（三）间质性肺炎

    间质性肺炎是发生于肺间质的非特异性炎症，主要由病毒或支原体感染引起。

一）病毒性肺炎

病毒性肺炎，是因为上呼吸道病毒感染，并向下蔓延到肺而致肺间质发生炎症性病变(即发生间质性肺炎)。

1.病因：常见的病毒是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等。

2.发病年龄和性别：由流感病毒引导起者，它可发生于任何年龄和性别。其余的病毒性肺炎则多发生于儿童。

3.临床主要表现：病情轻重不一，可出现频繁而难治的咳嗽、气促、全身中毒症状、发热等。

4.病理改变：

肉眼观：病变常不明显，仅见肺组织充血、水肿而致肺体积轻度增大。

镜下观：病毒性肺炎共同的病变特点是间质性肺炎，即炎症病变主要发生在支气管、细支气管、肺小叶间隔和肺泡壁等处的间质中。使肺间质充血水肿，并有淋巴细胞及单核细胞浸润。肺泡正常，或有少量浆液和纤维素渗出，其中夹有少许红细胞及巨噬细胞。病情严重者见肺透明膜形成。增生的上皮细胞和多核巨细胞的胞浆内或胞核内可见到病毒包涵体存在。

病毒包涵体的存在，是诊断病毒性肺炎的主要依据。

5.结局：轻症者可愈，重症者或并发细菌性肺炎者，常可危及生命(死因主要是呼吸衰竭)。

二）支原体肺炎

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的间质性肺炎。

1.病因：肺炎支原体。

2.发病年龄和性别：多见于青少年，无性别差异。其余的病毒性肺炎则多发生于儿童。3.临床主要表现：一般较轻，可出现发热、头痛、咽痛、咳嗽、气促和胸痛等，咳痰不明显。

4.病理改变：

肉眼观：病变常不明显，仅见肺组织充血、水肿而致肺体积轻度增大。

镜下观：病变特点是间质性肺炎，即炎症病变主要发生在支气管、细支气管、肺小叶间隔和肺泡壁等处的间质中。使肺间质充血水肿，并有淋巴细胞及单核细胞浸润。

5:结局：一般经治疗后痊愈。

二、呼吸系统常见恶性肿瘤

（一）鼻咽癌

一）概述

1.地区分布：鼻咽癌在世界各地区都有发生，在我国则以南方各省的人发病率最高，尤以广东地区的珠江三角洲和西江流域的居民更易罹患本癌。

2.发病年龄及性别：多发生40～50岁的人，男性患病率＞女性。

3.主要临床表现：患者常有鼻涕带血、鼻衄、抽吸性血痰、鼻塞、耳鸣、耳聋、头痛、颈部淋巴结肿大，上眼睑下垂、眼睛活动障碍等。

二）病因：未完全阐明，研究发现与如下因素有关。

1.化学性因素：如多环芳烃类，亚硝胺类、镍元素等，均有可能引起鼻咽癌。

2.EB病毒感染：

3.遗传因素的作用：

三）病理改变：

1.鼻咽癌好发部位：好发于鼻咽顶部，其次是外侧壁及咽隐窝。2.肉眼观：鼻咽部原发癌常较小，可有如下几种形状，早期可仅为鼻咽粘膜粗糙或稍隆起，以后形成小结节状，或椰菜花状，隆起状（粘膜下型），或溃疡状。但其中以结节状（结节型）最为常见。

3.镜下所见：常见者为低分化鳞状细胞癌，少部分可为腺癌，有时为未分化癌。

（1）鳞状细胞癌：是鼻咽癌最常见到的一种组织学类型。

（2）腺癌：

（3）未分化癌：此癌有两种组织学亚型。

①泡状核细胞癌（也称为大园形细胞癌）：癌细胞大，胞浆丰富，细胞呈园形或类园形，细胞界线清楚，核呈园形或卵园形，呈空泡状，有1～多个大而清晰的核仁，癌细胞巢常融合成片状（合体性癌巢）。

②小细胞型未分化癌：癌细胞小，胞浆少，呈园形或短梭形。胞核园或卵园形、深染、核仁不明显。癌细胞弥漫散在而无明显的癌巢。

四）扩散和转移

1.直接蔓延：

①向上蔓延可破坏颅底骨，并可经破裂孔而侵颅内而侵犯第Ⅱ～Ⅳ对脑神经，因而引起头痛，视力障碍、眼球活动障碍，上眼睑下垂等。

②向两侧蔓延则可侵犯咽鼓管而引起耳鸣、耳聋。

③向前可蔓延侵犯鼻腔，引起鼻塞、鼻涕带血，鼻衄，亦可自鼻腔再侵犯破坏硬腭和软腭。

④向后可侵犯破坏颈椎，甚至颈段脊髓而致颈痛，乃至于肢体瘫痪等。

2．淋巴道转移：

3．血道转移：常转移到肝、肺、肾、骨和胰腺等。

鼻咽癌的治疗以放疗为主，其中的未分化癌和低分化鳞癌对放疗较敏感，早期发现、早期治疗，一些患者可以得以痊愈。

（二）肺癌

肺癌是很常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率和死亡率有上升趋势。发病年龄多在40～70岁之间，男女发病率为2:1。

一）病因：病因复杂，目前认为与如下因素有关。

1.吸烟：

2.空气污染：

3.职业因素：如开采放射性矿石的人员；或长期吸入及接触石棉、铀、镍等化学致癌物的人员，其肺癌的发病率也高。

4．遗传因素：

二）肺癌的组织发生（组织来源）

①绝大多数是起源于支气管粘膜上皮

②少数起源于支气管腺体上皮或肺泡上皮细胞

③肺小细胞癌则来自嗜银细胞（Kulchitsky细胞）。

④近年来不少报道认为，各类型肺癌都是来自支气管粘膜中的干细胞，它发生恶性转化后再分别向各方向分化而形成肺的鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌，甚至是混合型癌等。

三）病理改变

1.肺癌的肉眼形态：是多种多样，根据其发生的部位和形状，可将之分为中央型（肺门型）、周围型和弥漫型三种主要类型。

（1）中央型（肺门型）：是从主支气管或肺叶支气管发生的肺癌。故其癌块位于肺门部而得名。60—70％的肺癌为中央型。（2）周围型：起源于肺段或远端支气管的肺癌，则形成周围型癌块，癌块常呈结节状或球形肿块，接近肺膜。无包膜、界线不清，大小约为2～8cm，与支气管的关系常不明显，但常侵犯胸膜。转移到肺门淋巴结则比中央型较迟。本型癌约占肺癌的30～40％。

（3）弥漫型：本型肺癌起源于细支气管或肺泡管或肺泡上皮。癌组织沿肺泡管、肺泡扩散而弥漫侵犯肺大叶的大部分或整个肺大叶，而呈多发性结节散布于多个肺叶中，或呈弥漫片状，俨似肺炎。

2.肺癌的组织学类型（镜下观）：根据其组织学来源和细胞表型，分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌等。

（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：是常见的一种组织学类型。约占肺癌的20～30％，以中央型癌多见。

（2）腺癌：肺腺癌较少，约占肺癌的30～40％，以周围型肺癌常见。预后较鳞状细胞癌差。

（3）腺鳞癌：为各分化程度不同的腺癌和鳞癌并存。预后较差。

（4）小细胞癌(燕麦细胞癌)：是肺癌中恶性程度最高的类型，约占肺癌的15～20％。以中央型癌多见，此型生长迅速，转移快。癌细胞的形态特点是细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，有些细胞呈梭形或多边形，胞浆极少而似裸核状，典型的癌细胞则一端稍钝，一端稍尖，象燕麦状而被称为燕麦细胞癌。电镜下见小细胞癌的癌细胞中有神经内分泌颗粒，故其本质是肺的神经内分泌癌。

（5）大细胞癌：又称肺大细胞未分化癌，约占肺癌的10％。癌细胞的形态特点是细胞体积大，常呈多边形，胞浆丰富而嗜双色性或偏嗜硷性，呈高度异型性。核圆形或椭园形，染色深，常出现畸形核或多核，也可出现多核癌巨细胞。癌的组织结构是，癌细胞排列成巢状，巢片状，不形成表皮状和腺腔应样结构。此癌恶性程度颇高，易侵入血管而形成远处广泛转移。

四）肺癌的扩散和转移

1.直接蔓延：中央型肺癌常直接蔓延而侵犯到纵隔、心包和血管，并沿支气管侵犯和破坏同侧肺组织。有时亦沿主支气管蔓延和侵犯对侧肺组织；周围型和弥漫型常可直接侵犯胸膜，长入胸壁而致胸腔血性积液等。

2.转移：肺癌发生转移较快，首先是从淋巴道转移到肺门淋巴结，再进一步转移到纵隔淋巴结、锁骨上、腋窝及颈部淋巴结。血道转移也较快，常转移到脑、肾上腺、骨、肝、肾、胰、甲状腺、皮肤等。

五）病理与临床联系

1．干咳、气促、胸痛、痰中带血或咯血：肺癌起病隐匿，症状不明显，早期，癌对支气管和肺刺激而出现干咳、气促、胸痛、痰中带血或咯血等。

2．局限性肺萎陷或肺气肿：当癌组织压迫或阻塞主支气管或较大支气管时，可出现不同程度的呼吸困难，和发生局限性肺萎陷或肺气肿。

3．胸腔血性积液及呼吸困难：癌侵犯胸膜时，可导致胸腔血性积液，并加重呼吸困难。

4.上腔静脉综合征：侵犯纵隔、气管旁淋巴结并压迫上腔静脉时，可导致上腔静脉综合征。表现为颈部及胸部静脉曲张和面部浮肿。

5交感神经麻痹综合征：位于肺尖部的肺癌可侵犯颈部交感神经链，而致该侧眼睑下垂、瞳孔缩小，胸壁皮肤无汗或伴有面部潮红等，称为交感神经麻痹综合征，又称Horner综合征。

6.上肢疼痛及该肢体肌肉萎缩：癌侵犯臂丛神经，可致上肢疼痛及该肢体肌肉萎缩。

7.类癌综合征：有异位内分泌的肺癌，特别肺小细胞癌，可分泌5─羟色胺等而致类癌综合征：表现为支气管痉挛性哮喘，阵发性心动过速，面部和机体皮肤发红，水样腹泻等。

8.副肿瘤综合症：有时可发生肺性骨关节疼痛，神经肌肉病变（肌无力综合征）及高血压、皮肤有紫纹、多毛、糖耐量降低、骨质疏松、肌肉乏力等库兴氏综合征样改变，称为副肿瘤综合征。

六）预后

1.未发生转移者，经手术治疗，加上化疗、放疗等，一些病例的预后尚比较好。

2.肿瘤较大并有转移者，预后极差。

全部采用多媒体手段教学。

结合复习呼吸系统正常解剖结构进行讲解。并列示意图以说明。

结合炎症的共同特点临床引导学生理解大叶性肺炎的临床病理联系和并发症，在理解的基础上记忆。

结合炎症的共同特点临床引导学生理解小叶性肺炎的临床病理联系和并发症，在理解的基础上记忆。

结合炎症的共同特点和间质性肺炎的病理特点引导学生理解间质性肺炎的临床病理联系和并发症，在理解的基础上记忆。

介绍鼻咽癌的发病情况，结合临床病例，提高学生的学习积极性。

通过实际病例的课堂讨论，让学生掌握鼻咽癌主要的扩散途径、常见病理类型和治疗方法。

通过实际病例的课堂讨论，让学生掌握肺癌发病的危险因素、常见病理类型和主要的扩散途径。