电子病案首页录入存在问题与缺陷分析

（1）多填：个别如“腰椎肩突出”、“骨髓炎”等疾病编码未到800不需要填写损伤中毒原因。

（2）漏填：凡编码超过800的必须填写损伤或中毒外部原因（E编码）；

（3）损伤或中毒外部原因与现病史记载不一致：首页填写机器造成的事故，现病史中记载的却是机动车交通事故。

（4）临床医生不清楚E编码的含义，一是把损伤史、手损伤，作为损伤或中毒外部原因；二是不论车祸、机器伤、摔伤还是斗殴中损伤，首页中一律用意外损伤。

4. 病理诊断录入不正确或遗漏

病例诊断只填写M编码，即肿瘤的形态学编码。其诊断的末尾是瘤或癌字。有的误将“乳腺恶性肿瘤”、“阑尾炎”等病理结果也填入病理诊断栏。

二、电子病案首页的正确录入

1. 手术病案

（1）手术信息填写必须完善、完整，手术病人的其他信息，如手术医师、麻醉方法、切口类别、愈合等级、手术日期不得漏项，必须填写准确。有多个手术时应分开填写，不得把多个手术并为一行。

（2）有手术费时，必须填写手术信息，不得漏填。

2. 疾病诊断名称及编码

疾病诊断名称应包括：门诊诊断、入院诊断、出院诊断、损伤中毒原因、死亡原因、手术名称、病理诊断、院内感染、并发症等。

（1）录入各项疾病诊断时，诊断名称必须规范，也可按帮助键F9查找，如查不到所需疾病诊断名称，应检查所用名称是否规范，对照ICD-10查找规范名称。

（2）门诊诊断绝对不能用症状、体征或检查结果代替诊断，如“腰痛”、“血尿”；更不能用M编码（入院诊断、出院诊断也不能用M编码）。如患者多种疾病，要填写本次住院的主要诊断和本次住院检查治疗的疾病的诊断。

（3）出院诊断中有多个诊断时，不得一行写多个诊断名称，主要诊断写在第一行，其他诊断依顺序填写。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多的诊断。

（4）疾病诊断编码为800~999之间的疾病必须录入损伤中毒原因。

（5）病例诊断必须是构成病理形态学的疾病才能填写，虽送检了标本，如阑尾、尿沉渣等，但构不成病理诊断（M编码）就不能填写。

（6）如果无损伤中毒原因、病例诊断、手术并发症、院内感染等应空项，而不应填“0”或“无”，否则病案编目时将提示诊断两码相重不能保存。

3. 日期

（1）人、出院诊断中的“确诊日期”必须填写确定诊断的日期，而非出院日期。

（2）入院出诊的“天数”是指确诊天数，而非住院天数；出院诊断中的“天数”是指治疗天数而非确诊天数。

（3）一级护理天数加二级护理天数必须小于等于住院天数。

（4）医嘱中有特、一、二级护理的，必须填写护理天数。

4. 治疗结果

（1）应严格按照ICD-10标准规范执行。

（2）V编码疾病中某些诊断如骨折取固定器、放疗、化疗、分娩等，其治疗结果应为“其他”。

（3）治疗结果为“未治”的治疗天数应为“其他”。

5. 诊断符合情况

（1）门诊诊断与出院诊断、入院诊断与出院诊断的符合情况不能为空，必须填写“符合”、“不符合”、无对照。

（2）术前术后诊断、放射与术后诊断、临床与病理诊断、放射与病理诊断、临床与尸检诊断的符合情况，如没有符合情况必须空项，不能填写“无对照”。

（3）有手术信息、有放射费用，必须填写放射与术后诊断符合情况。

6. 其他

（1）有输血费时，必须有血型、血量、输血次数。

（2）抢救：对于急、危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按1次抢救成功计算。已抢救的患者，病情平稳24h再次出现危急情况需进行抢救，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算未成功。每次抢救都要有抢救记录，无记录者不按抢救计算。

（3）疾病诊断名称、手术名称应认真填写，注意校对错别字。

来源：《中国病案》，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！返回搜狐，查看更多