第五章

第五章 精神障碍检查 与病史采集

诊断一般要采取以下步骤

①采集病史

②分析综合

③提出诊断依据和鉴别诊断的分析。

病史的采集

一、病史采集的方法

1、口头询问

2、书面介绍

3、社工人员的实地调查

4、其他

二、病史采集应注意的问题

1、询问病史前首先观察病人的一般情况

2、如果病人不承认自己有病，无主动治疗欲望，那么在询问病史时，病人不宜在场，以免引起争议反驳。而且供史者也有顾虑，难以全面反映病人的实际情况。

3、询问病史时，一方面医生要有耐心、关心和应有的同情心，以取得供史人的信任，将与发病有关的隐衷透露出来；另一方面也应向供史人提出明确的要求，如病人的发病时间、诱因及主要表现等，医生如实记录，尽可能用原话记录，最大限度保持事实真相，保持记录的客观性与科学性。

4、病史收集要特别突出时间的概念，像写历史传记要有编年的概念一样，按每个症状出现的时间先后编排叙述的程序，发现每一个症状，都必须追问何时开始。

3、现病史（详解）

⑴发病的原因或诱因

⑵起病形式

1个月之内（有的认为2周之内）显症者为急起

历时3个月以上者为缓起

介于两者之间的为亚急性起病

⑶病程

间歇性与持续性

⑷疾病症状的演变过程

为现病史的主要内容，可按时间先后逐年、逐月、逐日地分段作纵向描述

内容包括发病前的正常精神活动状况

疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时间、症状间的相互关系、症状演变及其生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系和病人当时感受

与既往社会功能比较所发生的功能变化

病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等

若病程较长，可重点对近一年来社会功能、生活自理的情况进行详细了解

还要了解既往与之有关的诊断治疗用药及疗效详情。

4、既往史

询问有无发热、抽搐、脑外伤、昏迷、重大手术及药物过敏史。应注意有无酗酒、吸毒、性病、自杀及其精神障碍史。

5、个人史

一般系指从母亲妊娠期起，到发病前整个生活经历。但应根据病人的发病年龄或病种进行重点询问

如对幼年病人特别是智力发育障碍者,应着重了解孕娩期,婴幼儿期的生长发育情况,幼儿园与小学的学习成绩与行为表现等

对成年或老年病人,应着重了解其职业史,婚姻史,家庭与社会生活中的表现。病人的病前人格表现、受教育的状况、工作学习能力、生活中有无特殊遭遇,是否受过重大精神刺激。对女性病人应询问

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