病例证明模板

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篇一：病历证明书

委托书

委托人： ，身份证号：，工作单位或地址： 联系电

话：

受托人： ，身份证号：，工作单位或地址： 联系电话： 委托内容如下：

本人 ， 年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴

定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复

印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后 受托人：

年 年 月 日注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx医院病历证明模板 病假专用xxx医院病历证明模板病历记录

姓名：蒋先生 性别年龄 住院日期 2014年x月x日 出院日期 篇三：病历复印申请书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书

启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，

住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

????????????????????.?..????????????.. 病历复印申请书

启东市南阳镇社区卫生服务中心： 患者 于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号体复印

内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

1、门(急)诊病历 □ 2、入院记录 □3、体温单 □

4、医嘱单 □ 5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□

7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □

10、病理报告 □ 11、护理记录□12、出院记录 □申 请 人 签 名：

申请人身份证号：

年 月 日

???????????????.??????????????????? 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年 月日

?????????????????????????????????? 医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：

盖 章 年月 日 病历复印相关说明根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管

的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科

盖章认可。 受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保

险机构。 病历复印申请人需提供如下证明材料： 申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。申请人为患者本人：患者的有效身份证明。 申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定

证明材料。 申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系

的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、

代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者

本人或其代理人同意的法定证明材料。 公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。 复印病历按规定收取复印费： a4纸：1元∕张。附：《医疗机构病历管理规定》部分条例 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复

印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身

份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、

申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及

其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近

亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患

者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人

员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有

规定的除外。

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院

病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单(来自: 小龙 文档 网:2016病例证明模板)、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、

特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记

录。

第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

篇四：病历复印证明病案室：

兹有xxx（性别女x，身份证xxx），前来复印患者xxx（性别x，身份证号xxx）的病历

资料，请予以办理，谢谢！ 医务部

xx年xx月xx日篇五：允许复印的病历内容 嘉祥县第三人民医院病案复印规定

一、允许复印的病历内容包括：门（急）诊病历；住院病历中的首页、出院记录、入院

记录、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、

麻醉记录、病理报告、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、体温单等客观资料。

二、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险

机构、公安、司法机构。

三、病历复印申请人需提供如下证明材料： １．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。 ２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的

法定证明材料。

３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的

法定证明材料。

４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人

的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 ５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、

患者本人或其代理人同意的法定证明材料。６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。

四、病案复印件应加盖“嘉祥县第三人民医院医务科”的骑缝章。注：患者近亲属包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、（外）祖父母、（外）孙子女。

篇二：工作证明模板2016

篇三：2016参加工作经历证明格式

【1】

________________：

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。特此证明。本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖 章：

日 期：______年___月___日

【2】

公证处:

兹证明,本单位___________同志,男/女,于_________年____月____日出生.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________中学(技校,中专)学习.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________大学学习.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作.

自________年____月____至________年_____月,在____________________________单位从事_____________工作.

于________年____月____日,由____________________单位评定为__________专业的____________________技术职称.

单位盖章:

填表人签名:

填表日期:

【3】

兹证明，本单位___________同志，男/女，于_________年____月____日出生,身份证编号______________________。

于________年____月____至________年_____月，在____________________________单位从事_____________工作。

以上经历表明该同志已具有两年以上基层工作经验。

特此证明。