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入 院 记 录 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 否: 籍 贯: 民 族: *** 男/女性 *岁 已/未婚 ***省**市 *族 部 职 别: 住院日期: 病史采取日期: 病史记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: ***省**市****** 200*-*-* 200*-*-* 200*-*-* 患者本人 可靠/不可靠 主 诉:腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天。 现病史:患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。 过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。 个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。*婚,爱人及子女***。月经史:*?*。 *?* 体 格 检 查 家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。 体温: *℃ 脉搏: *次/分 呼吸: *次/分 血压: */*KPa 发育**,营养**,面色**,表情**,神*语*,**体位,查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血,有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形,五官**。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/无压痛。鼻有/无畸形,鼻腔有/无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓,伸舌**,咽部有/无充血,双侧扁桃体**。颈部**,有/无颈静脉怒张,气管**,甲状腺***。胸廓有/无畸形,双侧呼吸动度**,语颤**,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音*,***干湿性罗音。心界**,心尖及心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率**次/分,各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***,有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,腹触**,全腹有/无压痛,*触及包块,肝脾肋下**,莫菲氏征(*),叩诊呈*音,移动性浊音(*),肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。 …… …… 余下全文 |
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