肾输尿管结石病历模板

年

龄：

61

岁

民

族：汉族

住

址：

**** 

婚

姻：

出生日期：

1956.05 

证件号码：

 ***** 

工作单位：暂无

职

业：

- 

详细地址：

***** 

联系电话：

- 

联

系

人：

**** 

关

系：本人

入院日期：

2017-5-2 

病历完成日期：

2017-5-2 

病史申诉者：本人

可靠程度：可靠

过敏史（—）

入

院

记

录

主诉

：右下腹疼痛

3

天，加剧

2

小时。

现病史：

患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自

己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，

（放射至同

侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病

收入我科。

患者于入院

2

小时前，

突然出现右侧小腹剧烈锐疼，

并向会阴部放射，

伴有恶心、

小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，

大便正常。体重无明显减轻。

即往史：

患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及

献血史；无药物过敏史。

个人史：

生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚姻史：

适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。

家族史：

父母健康；否认有家族遗传性

疾

病

病

史

。

体

格

检

查

T 37.0

℃

  P 64

次

/

分

  R 18

次

/

分

  BP 130/80mmHg 

发育正常，

营养良好，

卷曲体位，

查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，

未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓

无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻

腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无

肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋

间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，

无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩

大，心率

64

次

/

分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无

腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（

+

）

，肝脾肋缘未

及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病

理反射未引出。

专科检查

腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触

及明显包块，右肾区叩击痛阳性（

+

）

，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。