5例原发性牙根纵裂的临床诊断分析及文献回顾

图2　病例2。2a：初诊咬合观；2b：初诊咬合观；2c：初诊X线片；2d：CBCT牙根水平面；2e：CBCT牙根矢状面观；2f：离体牙；箭头示纵折线

病例3，患者男，71岁。右下后牙冷热刺激痛、咬物痛1月余。否认夜磨牙、紧咬牙史。2周前于牙周科就诊行刮治冲洗治疗，效果不佳。初诊检查（图3a）：全口牙齿重度磨耗，47牙冠完整，重度磨耗，Ⅰ度松动，冷热刺激延迟痛，叩痛（＋＋），近中探及深牙周袋，PD＝7mm，近中牙龈红肿，窦道口尚未自行破溃，探诊溢脓。X线片检查示（图3b）：47窦道口诊断丝指向近中牙根中下段，近中牙槽骨角形吸收至根尖1/3，近中根管影像不清晰。诊断：1、47近中根牙根纵裂；2、47牙龈瘘管；3、47牙周牙髓联合病变；4、牙齿磨耗。处理：与患者沟通后47行牙周探查手术，发现近中根牙根纵裂（图3c），拔除47，可见近中根颊舌向纵行劈裂（图3d）。择期修复47。

图3　病例3。3a：初诊图片；3b：初诊X线片；3c：牙周探查；3d：离体牙；箭头示纵折线

病例4，患者男，62岁，右上后牙咬物痛2周。否认外伤史、偏侧咀嚼习惯，喜食硬性食物。初诊检查见（图4a）：16牙冠完整，未见龋坏、隐裂纹。牙齿磨耗较重，不松动，叩痛（＋＋），近中探及深牙周袋，PD＝7mm，17金属冠修复。X线（图4b）示：16近中颊根牙槽骨吸收明显，见根折断片分离。诊断：1、16牙根纵裂（近中颊根）；2、16牙周牙髓联合病变；17牙体缺损。处理：拔除16，可见16近中颊根牙根纵向劈裂（图4c）。择期修复16。

图4　病例4。4a：初诊图片；4b：初诊X线片；4c：离体牙

病例5，患者男，64岁，右下后牙咬物痛1月余。1年前冷热刺激痛、夜间痛病史。否认夜磨牙或紧咬牙史。临床检查见（图5a、5b）：口腔卫生情况一般，全口牙龈轻度萎缩，牙列不齐，全口牙齿磨耗较重，46牙冠完整，未见明显龋坏，叩痛（＋），冷热诊无反应，电活力测试无反应，松动度Ｉ度，近中牙龈红肿，可探及窄而深的牙周袋，PD＝10mm，余位点未探及深牙周袋；47见大面积充填物，叩痛（＋），冷热诊无反应，电活力测试无反应，不松动，未探及深牙周袋。X线示（图5c）：46近中根尖周大面积低密度影，水滴状，远中根根尖周未见明显低密度影，近中根根管影像不清，根尖区似分离状，余根牙周膜稍增宽；47牙冠中央高密度影达髓腔，根管内未见显影充填物，根尖周未见明显低密度影。诊断：1、46慢性根尖周炎（近中根牙根纵裂？）；2、47牙髓坏死。处理：1、46远中2根管行根管治疗（图5d）后行牙周翻瓣探查术，46近中牙根见牙根裂纹（图5e），行46牙半切除术，拔除近中切除部分（图5f）；2、47根管治疗。择期冠修复46、47（图5g、5h）。

图5　病例5。5a：初诊咬合观；5b：初诊牙合面观；5c：初诊X线片；5d：根管治疗后X线片；5e：牙半切部分；5f：半切后X线片；5g：烤瓷冠；5h：烤瓷冠模型试戴

2.病因分析

原发性牙根纵裂的病因复杂，主要与牙根发育缺陷与解剖因素、牙合创伤、牙周炎等因素有关。

牙根纵裂的发生与牙根发育缺陷与解剖因素有关，牙根纵裂易发生在近远中径窄的扁根，且折裂的方向以颊舌向为主。以下颌磨牙的近中根最为常见，其次为上颌磨牙的近中颊根，因其近远中面均有长形纵沟，根尖弯向远中。本组病例中病例1、2、4、5发生于第一磨牙近中根，病例3发生于第二磨牙近中根，与文献报道一致。

文玲英等通过组织学和扫描电镜观察发现，发生折裂的牙根其牙本质小管数目明显减少，有些区域发生小管断裂、扩张、弯曲，有些区域出现裂隙、裂纹或窝状吸收现象；而健侧牙根或健康牙根未见到上述牙体组织缺陷，但发生折裂的同名对称牙却有类似的不利结构。这些牙本质的薄弱环节是削弱根部牙体硬组织抗力，利于折裂发生的不良因素，而且这些结构上的薄弱环节与根折的发生密切相关。

牙根纵裂的发生与牙合创伤有关。曾艳等通过光合法和三维有限元法分析牙根纵裂患牙的接触合力分布和患牙在11种受力状况下的内应力分布。结果证实牙根纵裂患牙在正中牙合时，接受较大的咬合力且牙根纵裂发生的部位是应力集中而且是拉应力集中的部位，所以接受较大咬合力和有害应力并长期集中在患牙近中根根管壁的颊舌中线部位，是牙根纵裂发病的一个重要因素。

常晓荣等用TScanⅢ咬合分析仪对8例VRF患者及个别正常牙合者分别进行咬合记录分析证实VRF患者全口牙合力分布不均衡，双侧牙合力分布不对称，牙合接触稳定性差。X线片上牙周组织的变化，可证实患牙牙根根承受了过大牙合力，上述病例X线检查可见纵裂牙根牙周膜间隙增宽，部分牙可见牙槽骨明显吸收。戴丽霞等研究表明咀嚼磨损使牙形态和高度发生变化，造成咬合生理改变，提示牙合面形态改变可导致的过大牙合力与异常牙合力。

赵继志等对50例牙列完整、咬合状态良好的男女青年在咬合状态下的咬肌厚度进行测量，发现男性咬肌厚度均大于女性，说明男性的咬肌较女性更粗壮、有力。本组病例中，患者均为男性，这与男性咬合力大有一定关系，且均喜食硬性食物。上述病例牙根纵裂均发生于磨牙的近中根及颊侧根，有较长时间的咬合痛史，咬合关系紧，牙合面磨耗严重，说明咬合力及咬合创伤与牙根纵裂有密切关系。

牙根纵裂的发生与牙周炎有关。黎远皋研究发现牙根纵裂的患根侧均有较深的牙周袋。这可能是由于牙周炎细菌产生的毒素和酶造成牙根吸收，牙根结构逐渐薄弱，最终造成牙根纵裂。戴丽霞等指出对于牙周病变患牙，由于牙槽嵴的吸收，骨内牙根变短，冠根比相对改变，会造成牙根受力支点的改变，尤其在轻、中度牙槽骨吸收降低时，受侧向牙合力作用，牙根所受应力比正常牙要大得多，且侧向咬合应力明显大于垂直咬合。从而患牙周炎的牙齿较正常牙更易发生牙根纵裂。而继发性咬合创伤会加重牙槽嵴吸收及牙周支持组织丧失，从而进一步增加牙根所受应力。本组病例中病例1、3、4、5均有牙周组织的破坏，且有较深的牙周袋，导致牙根支持组织不能耐受正常的咬合力，加患者喜食硬性食物，咬合力大，最终导致牙根纵裂。

3.牙根纵裂的诊断

目前牙根纵裂的诊断和治疗都是难点，临床诊断主要依据临床症状、体征及影像学表现，但对于牙根纵裂的检查和诊断尚认识不足，部分病例的表现不典型，常常会误诊为牙髓炎或根尖周炎而盲目治疗，从而给诊断带来了困难。牙根纵裂的早期发现可避免一系列不恰当的临床治疗，并可防止牙周支持组织的进一步吸收，保存足够的牙槽骨有利于缺失牙的修复。

3.1　临床检查　

牙根纵裂根据牙根折裂的时间和程度不同，临床症状表现不一。对怀疑牙根纵裂牙齿的检查应该认真仔细。通常多数患牙牙冠有中重度的磨耗，无明显龋坏及隐裂。早期患牙常表现为咀嚼无力、咬合不适，进行牙髓活力检查时，患根牙髓处于炎症状态，或多根牙非纵裂根髓尚有活力，对温度敏感或迟缓性反应痛，轻中度自发痛；随着牙根纵裂的发展，患根根髓乃至全部牙髓均发生坏死，则表现为牙髓电活力测验无反应，可出现牙患根附近牙龈反复肿胀，溢脓，深牙周袋，瘘道长期不愈，牙体松动等表现。

由于牙根纵裂会刺激牙周支持组织的炎症反应，形成窄而深的牙周袋（宽约1～2mm），而袋底恰好为根裂线处，有时可以用精细的牙周探针探及折裂处。本组病例中，病例1处于牙根纵裂早期，患根牙髓处于炎症状态；病例2近中纵裂牙根牙髓坏死，但远中非纵裂根尚有活力，所以电活力测试有反应；病例3、5患牙根髓完全坏死，电活力测试无反应。病例3、4、5均有深牙周袋。

3.2　根尖X线片　

牙根纵裂的早期表现并无特殊性，X线片是临床诊断根纵裂的关键，但根据牙根纵裂的不同严重程度，其影像学特征也存在不同表现。根据其不同表现将牙根纵裂程度分为四度：Ⅰ度：患根根管影像仅在根尖1/3处增宽；Ⅱ度：患根根管影像近1/2～2/3处增宽；Ⅲ度：患根根管影像全长增宽；Ⅳ度：患根根折片横断分离或移位。Pitts等证实与根管长轴一致的纵裂纹较易被发现，但临床中应注意与正常的解剖结构相辨别。

X线投照角度对早期纵裂线的观察也有一定影响，当水平向4°的偏移可使纵裂线被观察到，所以临床上怀疑牙根纵裂时可行根尖片的偏移投照。但研究表明常规根尖片对牙根纵裂的诊断率仅仅只有35.7%。所以由于部分根裂发生部位隐蔽，缺乏特异的临床表现，二维X线片提供的信息有限，较易发生误诊。部分患牙可在X线上发现清晰折裂线或折裂片移位明显，有些看不到明显折裂线但可看到根中至根尖影像增宽，晚期折裂患牙周围牙槽骨可有吸收，有研究建议同时拍摄患者对侧同名牙的X线片。因为对比读片更易发现患根根管影像增宽现象的存在。病例1见患根根管影像管腔明显变宽，与原有根管影像延续，增宽部分影像密度较原有根管影像密度更低；病例2、3、5患牙牙根牙周膜的增宽及牙槽骨的吸收破坏，未见其他特异性表现；病例4折裂断片明显移位，较易诊断。

3.3　锥形束CT　

锥形束CT（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）是一种三维X 线成像系统，已应用于口腔疾病的检查。在其扫描范围内可得到任何方向、任何层面以及任意间隔的截面图，可以避免解剖结构的重叠，从而更直观、清楚地发现牙根的早期纵裂。Hassan等对比CBCT与X线根尖片对牙根纵裂的诊断能力，结果显示CBCT的诊断敏感度分别为80%，而根尖片敏感度为47.5%。林梓桐等通过对60颗根折牙的CBCT影像学资料分析，证实CBCT可以对根折牙的根折部位、方向，根折移位情况及伴发病变进行精确的定位和评价。

CBCT能显著提高牙根纵裂的诊断率，比传统X线片更加灵敏准确，这已经被大量的临床实验证实。这为牙根纵裂在临床的早期诊断和治疗提供了帮助。当X线片不能表现出典型的影像特征，而临床症状和体征又高度疑似时，可进一步借助CBCT进行检查。病例2X线片检查发现患牙牙根牙周膜的增宽及根尖大面积低密度的影像，拍摄CBCT显示36近中根纵向折裂纹，证实牙根纵裂，提示若临床难以诊断的牙根纵折患者，CBCT有很好的诊断作用。

3.4　根管长度测量仪的应用　

根管长度测量仪主要用于根管长度的测量，国内外学者通过离体牙来模拟牙根纵裂，实验证实了根管长度测量仪对于牙根纵裂的诊断价值。柏宁等发现，根尖定位仪有助于牙根纵裂的诊断；Al Kadi等通过离体牙模拟牙根纵裂发现，根尖定位仪能测量到牙根纵裂的准确位置。当牙根有明显纵裂时，根管可与牙周膜相连导电，从而根管长度测量仪能检测到。但对于早期仅有裂线而无裂隙的牙根纵裂，仍有漏诊可能。因此其对牙根纵裂的早期诊断有一定的不明确性。病例5 X线见近中患根周围牙槽骨破坏严重，呈日晕状透射影；远中根根尖周未见明显低密度影，用根管长度测量仪未测出近中根长度，高度怀疑近中根牙根纵裂，采用牙周翻瓣探查术，46近中牙根见纵向裂纹，证实牙根纵裂。

3.5　牙周翻瓣探查术　

当患牙怀疑牙根纵折但不能确诊时可行牙周翻瓣探查术，多数患牙可发现牙根折裂线或断片，必要时可用碘酒或甲基蓝染色来确定，但要与牙骨质撕裂相鉴别。有研究表明牙周翻瓣和CBCT 检查是早期确诊的最佳手段。病例3、5X线片检查见近中牙槽骨不明原因角形吸收，行牙周手术探查证实牙根纵裂。

4.牙根纵裂的治疗

牙根纵裂的治疗是目前的难点。现在牙根纵裂的治疗有大量的尝试方法，如促进裂隙愈合法，牙根粘结再植法，牙周手术治疗，CO2激光技术等。但多数牙根纵裂的牙齿建议拔除，下颌后牙可行牙半切除术，上颌后牙可行截根术。粘结材料常用的有玻璃离子，MTA，双固化树脂树脂水门汀，纤维状复合树脂等。

合理的牙周手术治疗对保存牙根纵裂患牙非常重要。首先对患牙做适当的调牙合处理，然后根据患牙的不同情况进行牙周手术治疗。当牙周组织破坏局限，且牙根仅有裂缝而未完全分裂，或分离碎片较少，而患牙其余部分的牙周组织基本正常，可以再牙周翻瓣后清理牙周肉芽组织后取断片术或MTA充填或粘结剂粘结；当下颌磨牙某一牙根裂开，牙周组织破坏严重，健根的牙周无异常时，可行牙半切除术；当上颌磨牙的近中颊根发生纵裂，余牙根及其牙周组织无异常者，可采用近中根截根术。本组病例中，病例5牙根纵裂诊断明确及时，未裂根牙周状况较好；经根管治疗后行牙半切术并做冠桥修复，取得了较满意的效果。　

综上所述，由于牙根纵裂的预后不佳，应该针对病因采取一系列预防措施。临床上对于牙根纵裂的诊断应仔细询问病史及认真做临床检查，了解牙根纵裂的影像学特征，发现其特别性的临床体征。根管长度定位仪和CBCT的应用可以提高诊断的正确率。在治疗方面各种新型修补粘结材料的应用提高了牙根纵裂患牙的保存率，牙周手术的合理应用已证实是保存患牙的一个有效手段。返回搜狐，查看更多